云南白癜风微信交流群 http://nvrenjkw.com/nxzx/5719.html导读
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来源：医脉通
作者：望岳
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第十章：临床和检查孰轻孰重
1
检查结果为阴性的重症肌无力
“临床医学就是以‘临床’为主，辅助检查仅是‘辅助’，检查结果为阴性不能说明患者没病，阳性不代表患者有病。”岑刚又开始侃侃而谈，因为一个病例，他与科室其他医生展开了激烈辩论。
患者是一个70岁的老年男性，主诉为吞咽困难、声音嘶哑1周，以“球麻痹原因待查”入院。完善了头部MRI、肌电图、重复电刺激、肺部CT、肿瘤标记物、胃镜的检查，结果都是阴性的。
这些检查排除了脑血管意外、肺尖部和食道的占位性病变，重复电刺激阴性似乎也不太支持重症肌无力，但患者的症状确实有波动性，表现为晨轻暮重，虽然球部肌肉起病的重症肌无力没有眼肌型的常见，但也不能排除，于是医生们又给患者完善了乙酰胆碱受体抗体和MuSK抗体检测，结果也是阴性的，新斯的明试验也是阴性的。
检查结果都显示阴性，作为主管医生的向前，已经从心里把“重症肌无力”从拟诊名单中删除，但又查不出原因，所以把这个病例拿出来，进行全科室的讨论。
岑刚坚持重症肌无力的诊断，建议溴吡斯的明治疗。
“患者新斯的明试验是阴性的，估计口服溴吡斯的明也作用不大。”马步僚言道。
马步僚的顾虑不无道理，因为新斯的明和溴吡斯的明本就是一类药，都是抗胆碱酯酶药。
果然，患者在予以溴吡斯的明治疗后，症状不仅没有好转，还出现了腹痛的副作用，每次还要注射一支-2才能缓解腹痛。
于是，这个病例又被第二次拿出来，进行全科讨论。
“我觉得还是重症肌无力，建议加用激素。”岑刚说。
这次大家不再听岑刚的意见了，以“球麻痹原因待查”医院。
月底，向前行惯例，对本组出院的患者打电话随访，得知医院出院，在给予激素治疗后症状缓解，现在在家口服美卓乐（甲泼尼龙），诊断就是重症肌无力。
向前把此事放在心里，未再提及。
2
检查结果为阳性的非重症肌无力
无独有偶，此事之后，病房又住进一位拟诊“重症肌无力”的患者，向前还是主管医师。
一位50岁男性，右侧眼睑下垂1年，无复视，无晨轻暮重，
体查：右眼睑完全下垂，右眼球基本固定，双瞳孔等大等圆，3mm，对光反射存在，疲劳试验阴性。
辅助检查：头部MRI、肺部CT未见异常，乙酰胆碱受体抗体（+）。
虽然患者的症状没有波动性，但乙酰胆碱受体抗体（+），这是重症肌无力的有力佐证，该抗体的特异性高达99%，于是向前给出了“重症肌无力”的诊断，开具了溴吡斯的明60mgtid，美卓乐40mgqd。然而半个月的治疗后，丝毫未见疗效。
不得已，向前将此病例拿出来，群策群力。
“症状无波动+疲劳试验阴性+溴吡斯的明和激素无效，临床不支持重症肌无力！”岑刚急脾气，首先发言。
“乙酰胆碱受体抗体（+）怎么解释，该抗体的特异性高达99%。”向前反驳。
“临床与实验室检查矛盾时，还是要回到临床，乙酰胆碱受体抗体（+）虽然重要，但要看用的什么方法检测，放免法结果准确，但ELISA就容易出现假阳性和假阴性。”岑刚一边说，一边把患者的MRI片子插到灯箱上。（见下图）
“患者右侧海绵窦，好像有点问题！”杨柳一边手指着灯箱上的片子，一边说道。
“是啊！而且这个部位的病变也能解释III、IV、VI对颅神经的损伤！”岑刚说。
“做个增强吧！”马步僚说。
次日头部MRI增强出炉，答案一目了然：右侧海绵窦脑膜瘤，患者很快转至脑外科，行手术治疗。（见下图）
欲知后事如何，请听下周日分解！
