导读
视神经炎是一类常见的疾病，大多数神经科医生对其较为熟悉。然而，新近的研究表明，视神经炎被过度诊断的情况高达10%，所以，要准确诊断该病并不容易。本文介绍了特发性脱髓鞘性视神经炎的典型及变异型表现，并讨论了其与多种相似疾病之间的鉴别诊断。
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概述
视神经炎是神经科医生常见且很熟悉的疾病：在西方国家，其在人群中的年发病率约为5/10万。神经科医生通常是因为多发性硬化（MS）而了解到该病，但其间可能存在过度诊断的状况。新近的一项研究发现，有10%转诊至视神经炎专科诊所的患者被诊断为其他疾病。相反，这类患者也可能出现一些变异型表现，并造成诊断困难。
准确的诊断对于确保患者得到适当的治疗和预后信息极为重要。来自视神经炎治疗试验的证据表明，糖皮质激素对于MS相关视神经炎的最终结果无明显影响，但许多其他原因所致的视神经炎，可能很需要糖皮质激素或其他治疗。
限于篇幅，本文将首先介绍特发性脱髓鞘性视神经炎（IdiopathicDemyelinatingOpticNeuritis，IDON）那些可能造成诊断混乱的变异型表现，然后讨论一些临床意义重要且治疗很不相同的类似疾病与该病之间的鉴别，并提供一些此类患者管理方面的建议。
特发性脱髓鞘性视神经炎
首先来解释一下本文所使用的相关术语：“视神经炎”仅表示视神经的炎症。严格来说，其涵盖了所有原因所致的炎症。“特发性脱髓鞘性视神经炎”（IDON）用来表示神经科医生认为与MS相关，但也可以被看作是一种临床孤立综合征的疾病。
有25%的MS患者在就诊时已存在IDON，而且，在所有的MS患者中，有70%的人会在其病程的某一时间点出现IDON。尽管成像技术最近有了很大进展，但IDON目前仍然属于临床诊断。严格地说，其难以在就诊时作出诊断，而只能是一种排除性的回顾性诊断。MRI和光学相干断层扫描检查，可以提供其诊断、预后判断以及类似疾病排除方面的支持，但并不能作出IDON的明确诊断。
从广义上说，IDON的鉴别诊断非常多（表1）。但其中的大多数疾病，都不太可能造成神经科医生日常工作中的诊断困难。因此，本文将仅讨论那些，作者认为可能会在普通神经科诊所造成诊断混乱的相关疾病；并首先介绍IDON的变异型临床表现。
表1可能与视神经炎相混淆的疾病
因为表现不典型（如发病太慢），或有其他的疾病特异性临床表现，表中许多疾病与IDON混淆的可能性很小，但都有可能导致明显的孤立性视神经受累，并造成诊断困难。
DIDMOAD=尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋；HHV=人类疱疹病毒；HTLV=人类T细胞白血病病毒；MOG=髓鞘少突胶质细胞糖蛋白；NMO=视神经脊髓炎；OPA1，OPA3表示视神经萎缩基因。
IDON的变异型临床表现
典型IDON的临床特点
准确的诊断有赖于全面的病史询问和全身及神经系统的详细检查，包括眼底检查（必要时散瞳）。大多数情况下，脑和眼眶部的MRI有助于患者其他诊断的排除和预后评估。但如上所述，IDON属于临床诊断，且只能通过回顾性方法来获得。在就诊时，如果患者显示出所有的IDON典型特征（表2），可以作出IDON的初步诊断。但必须对其随访，以确保患者的病情有改善，且没有不典型特征出现。如患者有任何不典型特征出现，临床医生必须考虑其他诊断，并进行适当的检查。
表2特发性脱髓鞘性视神经炎的典型特征
典型IDON患者（表2）常因亚急性起病的单侧视力丧失而就诊，且视力受损前常有眼周及眼后钝痛。疼痛程度多较轻，且常随眼球运动而加重。视力损害的程度各不相同，但一般会在数天内达到高峰。患者常报告有色视觉障碍、视力模糊、视敏度下降或明显的视力丧失。约3/4的患者为女性。自发性视觉恢复几乎是普遍现象，且通常在发病4周内开始恢复。不管治疗如何，其预后通常都很好。
就诊时的查体发现，通常为患眼的色觉、视敏度和对比敏感度下降、视野缺损及相对性瞳孔传入缺陷。有2/3患者的视盘是正常的，但也可能有视盘肿胀。
一些仍可能被视为“典型”的其他特征包括：
?MS史（33%）
?光幻视/闪光幻觉（闪光），常因眼球运动引起（30%）
?视盘水肿（36%）
?轻微的后葡萄膜炎或静脉周围炎（6%）
?恢复阶段的几种其他症状，例如：
Uhthoff现象（与热或运动相关的短暂视觉恶化）
pullfrich现象（对运动物体深度的知觉障碍）
疼痛的变异
约10%的患者完全没有疼痛。如果有疼痛，其程度多较轻，但有12%的患者可能会痛醒。疼痛可以是持续性或间歇性的，常因眼睛运动而加剧。少数患者可有与眼球运动无关的间歇性疼痛。视力丧失可能与疼痛同时发生，但也可能在疼痛数小时到数日后才出现。
病程的变异
视力恶化的持续时间很少会超过7-10天。对2周后仍持续恶化的患者，应及时考虑其他诊断。视力大多在发病第四周时开始恢复，但其过程可能持续长达一年。
视敏度、色觉和视野缺损的变异
就诊时的视敏度范围可从好于6/6（10%）到无光感（3%），但大多数患者在6/7.5和6/60之间。
通过Snellen视力表测量的视敏度可用于评估高对比度的视觉辨别力。但IDON患者的低对比视敏感度受累更明显，因此，虽然患者经Snellen表检查的视敏度是正常的，其对比敏感度也可能存在异常。
使用Pelli-Robson图表或低对比度的Snellen字母表，可以很容易地进行对比敏感度检查。在视神经炎的治疗试验中，97%的患者有对比敏感度异常，即使其在标准临床检查时，仅88%的患者显示有视敏度受损。此外，在视敏度正常的患者中，有88%的人对比敏感度已经受损。
总体而言，对比敏感度异常是视功能障碍最敏感的检查指标，因此，所有怀疑为IDON的患者，均应考虑进行该项检查。
几乎所有患者的色视觉都有不同程度的受累，即使是那些视敏度仍然正常的患者也如此。在视神经炎急性期，蓝/黄色视觉缺陷最常见。在恢复期，红/绿色视觉缺陷会更常见。
视野缺损的模式各不相同。在就诊时，有2/3患者存在弥漫性、中央部位或累及整个视野的视野缺损。但有1/3患者仅存在不同类型的局限性视野缺损，如旁中央型、偏盲、弧形或垂直型缺损）。因此，缺损模式对IDON的鉴别意义不大。值得注意的是，在就诊时仔细评估那些临床表现为单眼受累的患者，会发现75%患者的另一只眼（非患眼）也有轻微视野异常。
眼部检查结果的变异
IDON患者的眼部检查一般无异常。然而，如果为前部视神经炎症，可能会有视盘水肿（视盘炎）。与无视盘炎者相比较，球后IDON患者发展成为MS的比例要高出两倍。如果存在静脉周围鞘样改变，患者未来的IDON风险也会增加。极偶然的情况下，可有少量的视乳头周围出血、视网膜渗出及玻璃体内细胞出现。但在眼底检查时，如果有这些发现或任何其他异常，都应及时查找其他的可能原因。视盘苍白通常会在数周后出现；如果在就诊时已经存在，提示其为原有疾病所致。
瞳孔反应的变异
受累眼出现相对性瞳孔传入缺陷（RAPD）提示为单眼、或双眼不均衡受累。RAPD在任何原因所致的视神经病变中都很常见，其只是反映了传入到控制瞳孔大小的中枢机制内的信号差异：如果两只眼睛的受累程度相同，就不会有RAPD。尽管IDON确实可有双侧、对称性视神经受累，但这样的受累，强烈提示为其他病因。
MRI结果的变异
脑部MRI异常对于IDON的诊断意义相对较小，但有助于其预后的判断。与IDON患者相比较，视神经脊髓炎（NMO）患者在就诊时的脑部MRI结果，更可能为正常。但由于NMO患者的绝对数量太小，所以这类扫描对于患者的诊断并无实质影响。
而预后判断则完全是另一回事：IDON患者就诊时的基线MRI如果完全正常，其未来15年内发展成为MS的几率为25%。而基线MRI病变数量的增加，还与患者就诊15年时进行性增加的MS发生风险相关：有三个或更多病变患者的发生风险为78%。
在基线时的MRI上，视神经可能表现为正常或异常。IDON患者的视神经异常一般为局灶性，仅局限于某一段，且更可能是前段。长病变、后段病变、累及视交叉或视束的病变，都提示要尽快查找其他的替代诊断。
脑脊液检查结果
对于典型IDON患者，目前较少进行腰椎穿刺，因为其并非诊断必备条件，也不能较MRI增加更多的预后信息。约1/2的患者可有多达30个细胞/mm的轻度淋巴细胞增多。约30%～70%的患者仅限于脑脊液中的寡克隆带。在未对MRI进行调整时，寡克隆带与脑部MRI异常之间有统计学意义的相关性：发现寡克隆带与患者此后2年时MS风险的略微增加相关；但在调整了MRI异常因素后，两者间无统计学意义的相关性。
鉴别诊断
表1中大量的疾病都可以有视神经受累。尽管在理论上其都有与IDON混淆的可能，但其中大多数疾病的临床表现与典型IDON并不相同（表2），所以也不难鉴别。
许多非IDON患者都有可提示医生考虑为其他诊断的系统性特征。例如，明显的视力丧失家族史、发现双侧视盘苍白，提示可能为遗传性疾病。新近的感染性疾病史，提示可能为感染或感染后原因所致。此外，往往可以在病史中找到毒物接触或代谢性疾病的线索。影像检查也可以发现大多数的结构性或压迫性异常，从而有利于相关疾病的诊断。
为此，本文将忽略表1中那些比较容易鉴别的大多数疾病，而重点讨论以下这些在日常神经科实践中，更容易被误诊为IDON的相关疾病。
视神经脊髓炎谱系疾病
对于就诊时不具有典型MRI表现、双侧发病或病情严重、病情复发、恢复较差、或有合并自身免疫性疾病证据的视神经炎患者，应进行抗水通道蛋白抗体检测。这也适用于那些在MRI图像上有广泛和/或更后部位视神经病变的患者。对双侧发病的视神经炎患者进行抗-MOG抗体检测，应被视为恰当的选择。
结节病
与IDON不同，结节病性视神经病变需要使用免疫抑制治疗。临床经验表明，早期、积极的治疗，可改善患者的长期预后，所以早期发现这些患者，具有重要意义。如果已知患者有结节病史，则诊断相对简单。否则，可通过种族、双侧视神经受累、起病相对缓慢、更严重的视力丧失、眼底检查异常，以及MRI显示视神经广泛受累或其他中枢神经系统异常等特点，来考虑该病的可能。
慢性复发性炎症性视神经病变
与IDON不同，该病对激素治疗的反应很好，但患者的最终视力可能取决于早期、积极的治疗。而令人遗憾的是，该病只能在停用糖皮质激素出现复发后才能诊断。发病时更严重的疼痛和视力丧失，提示患者的最终诊断可能是慢性复发性炎症性视神经病变。此类患者应使用高剂量糖皮质激素治疗，并于停药后进行密切随访。有报告称，在使用糖皮质激素治疗后，一例4年前已注册为盲人的患者，视力恢复到了6/6。
前部缺血性视神经病变
该病是视神经炎非常重要的一个鉴别诊断。虽然NA-AION最常见于50岁以上的患者，但年轻患者也可发生，且常被误诊为IDON。发现隐匿性巨细胞动脉炎，也可能存在困难。而且这类误诊都具有重要的临床影响。不支持患者为IDON的重要“危险信号”包括：缺乏疼痛、发病突然、视盘苍白肿胀、另一只眼为“风险视盘”，以及缺少随时间过去的病情改善等。大多数神经科医生都知道巨细胞动脉炎的意义，但许多人还不了解隐匿性巨细胞动脉炎的流行状况。总之，时刻对相关患者保持较高的怀疑指数是很重要的。
小而拥挤的视盘（“危险视盘”），注意缺少视杯
一例79岁男性患者苍白而肿胀的视盘
感染/感染后性视神经病变
这类疾病的诊断非常困难，目前还没有不容置疑的指南。对每例患者都进行潜在感染方面的筛查是不合适的，但如果感染存在的话，做到不漏诊就很重要了。提示需要考虑感染原因的线索包括：最近的“感染性”的疾病史、已知的糖尿病或免疫抑制病史、眼眶、鼻窦或脑膜部位疾病史，以及视力的持续恶化等。影像（特别是MRI）可显示视神经增粗或不支持为IDON的其他线索，但在疾病的早期阶段，也可能无这些表现。
视神经视网膜炎
视神经视网膜炎的早期表现，可能类似于IDON所致的视盘炎。当患者有感染性疾病的前驱症状史、不伴疼痛，并有视盘周围视网膜下水肿时，应怀疑为该病的可能，但视网膜下水肿，或许只能在光学相干断层扫描检查时才可发现。典型黄斑星芒状渗出在发病2周内可能不会出现，因此，及早复查，以确保该病不被漏诊是非常重要的。
黄斑星芒状渗出的病毒感染后视神经视网膜炎
其他原因也可引起黄斑星芒状渗出伴视盘肿胀，其中最重要的是高血压性视网膜病变（见下述病例），此外还有糖尿病性视乳头病变、前部缺血性视神经病变、甚至视乳头水肿等疾病，但通过相关的临床特征，一般可以对其作出鉴别。
一位47岁的男性患者，因突发的左眼无痛性视力减退而就诊。其视敏度为6/24，眼底镜检查显示为视盘水肿伴出血和黄斑星芒状渗出。光学相干断层扫描显示有视网膜下积液（图4）。患者的血压为/毫米汞柱，且最终需要五种降压药，才能使血压得到控制。
47岁的男性患者，视网膜下积液
（A）患者左眼显示部分黄斑星芒状渗出（箭头）及明显的视盘肿胀。
（B）光学相干断层扫描显示左侧黄斑区视网膜下积液。
（C）右眼正常黄斑区的光学相干断层扫描图像。
点评：该患者有许多与IDON不同的特点：突发的单侧视力减退且无痛，当然还有血压严重升高。因此，记住要对视觉受损患者检测血压，是很重要的。此外，本例还是一个很好的提醒，那就是，并非所有的黄斑星芒状渗出都是由视神经视网膜炎所致。
Leber遗传性视神经病变
从临床的角度来看，高达20%的LHON患者报告有眼痛或眼球运动诱发的疼痛，有些患者甚至表现为Uhthoff现象。患者（尤其是那些突变患者）的视力可在多个月后出现明显改善，所以，很容易看到这些患者是怎样被误诊为视神经炎的（见下述病例）。
一例38岁的男性司机，因怀疑为双侧视神经炎而被转诊就医。患者报告其近2个月出现无痛性双眼视力下降，且吸烟、嗜酒。检查发现，其双眼视敏度为6/60，并有双侧中央暗点。瞳孔反应、视盘和光学相干断层扫描检查均正常。此外，其维生素B12、自身免疫性疾病和炎症性疾病方面的血液学检查、荧光素眼底血管造影、腰椎穿刺和脑部MRI也都正常。
进一步调查发现，患者的叔叔有“视神经炎”，且在静脉用甲基强的松龙治疗后有缓慢的视力恢复。本文中的患者最终被证实为TCLeber突变呈阳性。随后的家族病史追溯，发现了多位其他的男性受累亲属。
点评：该例患者有多种与IDON不同的特点：无疼痛、起病相对缓慢、且为双侧发病。Leber氏突变的病情可以恢复，并造成诊断混乱。例如，患者叔叔的视力恢复，就被错误地归因为糖皮质激素治疗的结果。
虽然罕见，但将LHON列为视神经炎患者潜在的鉴别诊断是很有必要的。尤其是对男性患者，以及那些存在轻微RAPD或有双侧视力受损的患者更是如此。详细的家族病史调查，以及在视觉受损时进行的荧光素眼底血管造影等，可能有助于该病的诊断。
IDON与其眼科类似疾病的鉴别诊断
部分视网膜疾病可能与IDON有类似表现。这在患者的视网膜表现为正常或几乎正常时更是如此。神经科医生必须认识到这类情况的存在，并在必要时寻求眼科或神经眼科医生的帮助。同样需要铭记在心的还有，原发性黄斑疾病偶尔也会被漏诊（甚至被眼科医生漏诊），并被错误地转诊到神经科诊所。
急性带状隐匿性外层视网膜病变及相关疾病
如果患者有无痛性视力下降，伴明显的闪光幻视，神经科医师应考虑这些疾病的可能。虽然盲点扩大是这些疾病比较典型的表现，但中心暗点和RAPD也并不罕见，所以，其可能与IDON产生混淆。然而这些疾病与IDON不同的是，其视力下降通常是无痛性的，且到发病第四周时仍持续进展，而不是改善。但这些疾病几乎肯定需要转诊到专业的眼科服务中心，并经过专业门的眼科检查和视网膜电生理检查才能做出正规诊断。
自身免疫性视网膜病变
这些疾病较为罕见，且被神经科医生遇见的机会相对较少。然而，认识到这些疾病的存在是很重要的，因为只有这样，神经科医生才可能介绍患者作进一步的辅助检查，并进行有效的早期治疗。提示这些疾病的危险信号包括：已知的恶性肿瘤诊断、阳性的视觉症状，以及感光细胞功能障碍的其他症状等。
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
中心性浆液性脉络膜视网膜病变一般由眼科医师进行治疗。但在偶然情况下，以中央视力减退为主的患者可能会被转诊到神经科医师处，尤其是那些尚未进行眼底检查或视网膜脱离轻微的患者，更是如此。但光学相干断层成像通常能发现这类轻微的脱离。与IDON不同，患者常因感光细胞变形而抱怨有视物显小或变形等形式的视觉失真。RAPD不太可能发生，而且其缺乏，提示应将患者转诊（或转回）至眼科医生处进行眼底检查。尽管糖皮质激素经常被用于包括IDON和其他神经病变在内的多种神经系统疾病的治疗，但神经病科医生能熟悉该病仍很重要。
中心性浆液性视网膜病变
表现为中央视觉失真和视物变形的年轻男性患者的左侧眼底。（A）眼底照片显示后极部位的视网膜脱离。（B）光学相干断层扫描显示视网膜脱离伴黄斑下积液。
结论
大多数神经科医师都能正确地诊断大多数的视神经炎患者，但仍有约10%的患者可能存在诊断困难。而相关术语的混乱（不是所有的“视神经炎”都是IDON或IDON相关性视神经炎），以及很多疾病与IDON有相似的表现，是造成此类患者诊断困难的两个潜在原因。表1列出了一些应及时对IDON以外诊断进行仔细考虑的“危险信号”。
提示需考虑IDON以外诊断的一些“危险信号”，重点是本文中所讨论的疾病
AION=前部缺血性视神经病变；
A-AION=动脉炎性前部缺血性视神经病变；
AIBSE=急性特发性盲点扩大；
AZOOR=急性带状隐匿性外层视网膜病变；
CRION=慢性复发性炎症性视神经病变；
CSC=中心性浆液性脉络膜视网膜病变；
DOA=显性视神经萎缩；
LHON=Leber遗传性视神经病变；
MEWDS=多发性一过性白点综合征；
MOG=髓鞘少突胶质细胞糖蛋白；
NA-AION=非动脉炎性前部缺血性视神经病变；
NMO=视神经脊髓炎。
医脉通编译自：Mimicsandchameleonsofopticneuritis.PractNeurolApr;16(2):96-.
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