玻璃体视网膜病
第一节视神经炎
大纲要求：
(1)视乳头炎
()球后视神经炎
(3)视乳头血管炎
(4)Leber遗传性视神经炎
(1)视乳头炎
1.视乳头炎各种原因所致的眼对内视盘炎症。可单眼或双眼发病。
(1)病因
1)全身性疾病:主要包括:①急性传染杂病，许多热性传染病都可累及视神经，如麻疹、猩红热、流行性感管丹毒、脓毒血症等
慢性传染病，如结核、梅毒:③脱髓鞘疾病,如多发性硬化;④代谢失调，如糖尿病等。
)局部炎症:如葡萄膜炎、视网膜炎、交感性眼炎、眼眶及其周围组织炎和脓毒病灶，如鼻窦炎扁桃体炎等。
3)中毒:见于烟酒、铅等中毒。
()临床表现与检查限小
1)症状:主要为突然视力锐减。常伴有眼球转动时疼痛。色觉和对比敏感度下降。
)眼底检查:视盘充血而颜色变红,边界模糊，视乳头水肿、扩大,水肿常不超过3屈光度。视乳头上可见渗出、出血。生理凹陷因充满滲出物而看不清:视网膜静脉扩张、弯曲、动脉正常或稍变细;若炎症涉及视盘邻近的视网膜，亦出现水肿、出血、渗出，称为视乳头视网膜炎。
3)视野检查:中心暗点、盲中心暗点及弓形暗点常见。以红、绿色视野改变为著。
4)视觉诱发电位(VEP)检查:图形VEP比闪光VEP敏感，图形VEP的典型表现为振幅下降,潜伏期延长。若视力恢复正常或接近正常,VEP振幅又回升而趋于正常，但潜伏期仍可较长时间异常。眼底荧光血管造影:动脉期显示视盘毛细血管扩张，在动静脉期以后视盘毛细血管渗漏,使整个视盘及其周圈呈强荧光。当炎症消退后荧光素渗漏现象消失。
(3)诊断;根据眼底表现，视野检查及突然视力锐减的病史等可以诊断。但还需与视乳头
水肿、缺血性视神经病变、假性视神经炎等鉴别(表3-11-1)。
(4)治疗与预后:针对病因治疗，清除病灶。及时应用类固醇药物，排除禁忌证，可全身应用甲强龙冲击疗法共3天,后改口服泼尼松,以后根据病情减量或停用。考虑为感染性者应及时给予适当的抗生素。其他包括神经营养药物、血管扩张药及中药治疗等。急性期治疗及时，预后较好。
()球后视神经炎
球后视神经炎为发生在视神经球后段的炎症。又分为急性球后视神经炎及慢性球后视神经炎,急性者常单眼发病,慢性者常为双侧。本病多发生于青壮年。
(1)病因:同视乳头炎。但有时查不出确切的病因。
()临床表现与检查
1)症状:急性者，发病急，视力急剧下降,重者完全失明。常伴眼球转动时疼痛。色觉和对比敏感度下降。慢性者病情进行缓慢，少有完全失明者。
)视力及瞳孔检查:远近视力下降,镜片不能矫正。瞳孔可开大，对光反应迟钝或对光反应不能持久。完全失明者，患者直接对光反应消失。
3)眼底:-般为正常。晚期时出现视神经萎缩。而视盘颜色苍白，以颞侧更明显。
4)视野检查:常表现为以下特点。①中心或旁中心暗点，常见;②中心暗点与生理盲点相连的哑铃形暗点，常见;③周边视野缩小;④扇形视野缺损;⑤视野改变以红、绿色视野改变为著。
5)VEP检查:在急性期视力严重受损时，显示潜伏期延长明显，振幅明显下降,甚至反应完全消失。当视力恢复时，VEP的异常也趋于恢复。
(3)诊断:根据病史、眼底检查及视野检查可以诊断。本病应与缺血性视神经病变癔症等鉴别。癔症虽然发病亦急,但视力与行动不符,视力不稳定,易受暗示影响,瞳孔无改变，视野呈高度向心性缩小，可呈螺旋状视野(表3-11-1).
(4)治疗与预后:治疗原则与视乳头炎同。急性者预后较好,慢性者较差,常遗留不同程度的永久性视力障碍。
(3)视乳头血管炎本小节暂不做整理
(4)Leber遗传性视神经炎
Leber遗传性视神经病变年Leber首先报道，故又名Leber病。本病为家族遗传性视神经萎缩,主要侵犯男性，女性多为遗传因子携带者。发病年龄多在0~30岁。
(1)病因:病因不明。
()临床表现与检查
1)症状:发病急，视力下降显著，以后发展较慢，常在1~个月内停止进行,很少在病后6个月仍进行者。最后留有少许视力，多在0.1水平，完全失明者少见。本病双眼受累，但常为一眼先发病,另眼在数日数月后发病。
)眼底检查:急性期视盘充血、水肿、边界不清。视盘周围神经纤维层水肿，毛细血管扩张。荧光血管造影视乳头表面血管明显迁曲，视盘周围可见类似动静脉短路样的细小血管。视盘虽水肿但无荧光素渗漏。后期出现视神经萎缩，轻者视盘颞侧苍白,重者全部苍白。
3)色觉检查:在中心视力下降前,Farnsworth-Munsell色试验即异常。
4)视野检查:常有较大的中心暗点,巨大的中心暗点可达30°,且在中心暗点的某-方位可延伸到周边，此延伸的部分好发生在鼻上方。
5)VEP检查:重者VEP反应消失呈熄灭型，轻者振幅下降、潜伏期延长。且在眼部无临床改变前即可有VEP的异常。
(3)诊断:根据发病情况,眼底及视野改变可作出诊断。
(4)治疗本病无有效疗法。可应用维生素B;、维生素Br、神经营养药物、扩张血管药物及中药治疗。本病重在预防,禁止近亲结婚。
4.脱髓鞘性视神经病变可表现为多发性硬化或视神经脊髓炎。后者又名Devic病，为双侧视神经炎与弥散性或横断性脊髓炎合并发生。80%先出现视神经炎。任何年龄皆可发
第二节缺血性视神经病变
大纲要求：
前部缺血性视神经病变
.缺血性视神经病变
前部缺血性视神经病变
又称缺血性视盘病变。本病好发于中老年人，常双眼受累，多为双眼先后发病，发病间隔不一可数周或数月,甚至数年。
(1)病因:是由于后睫状动脉循环障碍造成视盘供血不足，使视盘急性缺氧而水肿。常见原因有
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1)血管退行性改变:由于视盘局部血管变细或阻塞，导致供血不足，如高血压、动脉硬化、
糖尿病等血管性疾病。
)血管进行性炎性闭塞:如颞动脉炎结节性多发性动脉炎等血管炎症。
3)血液成分黏稠度改变:如严重贫血、红细胞增多症等。
4)血压:血压过低常使视盘缺血,如大失血或休克等。
5)眼压增高:可使视盘上小血管内血压与眼压平衡失调，出现循环障碍，血流不畅，如青光眼。
()临床表现与检查
1)症状:突然视力减退,不伴眼球转动时疼痛。
)眼底检查:由于视盘深层后睫状动脉小分支是每分支各供应一定范围，故不同小血管阻塞后初起视乳头水肿，颜色正常或充血,数日后发生相应视盘部分或全部颜色变浅、水肿、边界模糊。水肿程度常较轻,隆起约1~3屈光度。视盘或附近的视网膜可有少量出血。视网膜血管常无改变。视盘水肿消退后,视盘的颜色在某-象限苍白或全部苍白。
3)视野检查:典型的视野改变是与生理盲点相连的水平性半盲。可为象限盲或垂直半盲，但不以水平正中线或垂直正中线为界,是与生理盲点相连的弧形视野缺损。
4)眼底荧光血管造影:早期可见视盘区域性弱荧光或迟缓充盈,视盘周围脉络膜血管迟缓充盈或缺损。由于毛细血管通透性增高,造影后期病变区荧光素渗漏。当视神经萎缩时表现为视盘弱荧光。
(3)诊断:根据眼底及视野检查结合眼底荧光造影及病史可以诊断。本病应与FosterKemedy综合征视乳头炎、视乳头水肿等病鉴别(表-11-4)。
(4)治疗:针对病因治疗。如为动脉炎症引起的可口服泼尼松60--80mg,每年日1次。病程为半年至1年。眼压高者,可服用降压药物。其他还包括神经营养药物、血管扩张药物及中药治疗。
第三节视乳头先天异常
大纲要求：
(1)先天性视乳头小凹
()牵牛花综合征
(1)先天性视乳头小凹
1.先天性视盘小凹是一种较少见的视盘发育不良性视神经缺陷。多单眼发病,无性别差别
(1)病因:为神经外胚叶的发育缺陷。电优
()临床表现与检查:常无症状,视力正常，当合并黄班部视网膜脱离时则出现视力障碍。眼底检查小凹多居视盘颞侧及颞下部。多为1个,亦可为个甚至3~4个。形态以圆形、椭圆形多见，亦有三角形或裂隙状者。小凹大小约为1/8PD,因深浅不一而使其颜色不同，为发暗或蓝灰色。小凹常被白色或灰白色纤维胶质膜覆盖。视野检查常有生理盲点扩大，中心或旁中心暗点牛角形暗点。但小凹的大小与视野改变程度无确定的相关关系。眼底荧光血管造影早期视盘颞侧呈现-境界清楚的无荧光区，静脉期后染料由小凹边缘逐渐蔓延到小凹内,后期相可见染料向小凹外溢。本病最常见并发症为黄斑部视网膜脱离,OCT检查有助诊断。
(3)诊断:根据眼底表现可诊断。
(4)治疗与预后:视盘小凹不需治疗。合并黄斑部视网膜脱离者.当前无较理想疗法，近年来有报告用玻璃体手术联合光凝治疗，但可导致视神经萎缩。黄班部的视网膜脱离可有自愈倾向。
()牵牛花综合征
牵牛花综合征为先天性视盘异常，因外观酷似一一朵盛开的牵牛花而得名。多累及单眼，无性别差别。
(1)病因:不明，可能与胚裂上端闭合不全、中胚层异常有关。
()临床表现与检查:常自幼视力不佳。视力多在数指~0.0,90%的惠者视力小于0.1.眼底检查视盘范围扩大,连同视盘周團灰白色隆起环的范围-起可为正常的3~5倍,中央呈漏斗形深凹陷，凹陷底部为白色胶质组织所填充;视盘及其边缘常有异常的很细的血管约0~30支，不分支,呈放射状径直走向周边部，检眼镜下不能辨认动脉或静脉;视盘周围有一灰白或灰黑色隆起的脉络膜视网膜色素环，其外有视网膜脉络膜萎缩区。外止眼底荧光血管造影视盘中央呈弱荧光，周園呈弥散性强荧光，无荧光素渗漏现象。原在检眼镜下分不清的动脉和静脉此时清晰可辨。通出视觉电生理检查ERG有不同程度下降,部分可呈熄灭型。EOG峰与谷比下降。VEP表现为振幅下降,潜伏期延长。
本病可伴有其他的眼部异常,可合并小眼球、斜视、房角发育异常、脉络膜缺损、黄斑缺损及视网膜脱离等。此外,还可伴中枢神经系统及正中颅面异常，如腭裂及唇裂等。
(3)诊断与鉴别诊断:根据眼底的特征可诊断。但还需和生理性视盘大凹陷视盘缺损外伤性视神经撕脱、菊花综合征等相鉴别。
(4)治疗:-般无需治疗。并发视网膜脱离可行玻璃体手术。
3.视盘訣损常伴有脉络膜缺损，常见为单眼发病。
(1)病因:为胚胎时眼泡胚裂闭合不全所致。
()临床表现与检查:常有视力障碍。眼底检查可见视盘大，可为正常的数倍。缺损区为淡青色、边界清晰、凹陷深，不见巩膜筛板。视盘上的血管在其边缘呈钩状弯曲、缺损边缘有色素。部分缺损者常位于视盘下方。视野检查显示生理盲点扩大。
第四节视交叉疾病
大纲要求：
垂体瘤
垂体瘤
垂体瘤是一组起源于腺垂体、神经垂体及胚胎期颅咽管囊残余鳞状上皮的肿瘤。垂体瘤又称为垂体腺瘤，是鞍内最常见的肿瘤，约占颅内肿瘤的15%，在手术切除的垂体瘤中以分泌生长激素/催乳素和阿片-黑素-促皮质素原腺瘤占绝大多数，催乳素瘤占1/3以上，促性腺激素瘤和促甲状腺激素瘤仅占不到5%，垂体瘤可发生于任何年龄，男性略多于女性。临床上有头痛、视神经压迫等明显症状的垂体瘤占中枢神经系统肿瘤的10%~0%，因此垂体瘤是颅内常见肿瘤，其中来自腺垂体瘤占大多数。
第五节瞳孔异常
大纲要求：
(1)Adie瞳孔
()Horner瞳孔
(1)Adie瞳孔瞳孔强直综合征(Adie瞳孔)多为青年女性，单眼发病，但也可为双眼不同时间先后发病。患者一般体健，视力正常，主诉为不等大瞳孔，畏光或近视力模糊，查体发现强直散大的瞳孔，对超低浓度的0.15%的匹罗卡品眼液非常敏感，患眼也可伴有部分调节麻痹，但年后会逐渐恢复。研究发现曾有麻疹病史的患儿易出现此综合征，提示神经营养病毒可能与此病相关，病变部位可能在三叉神经节和其异常再生的神经。治疗只能对症处理，但对于年幼的患儿，要注意防止可能由此引起的弱视。
()Horner瞳孔
麻痹性瞳孔缩小(Horner瞳孔):交感神经自丘脑下部至眼球之间的任何部位受损均可导致瞳孔缩小,但其对光反应及近反射正常。常见为Horner征。本征的原因可能是颅内或颈部及纵隔病变,外伤或颈部手术损害睫状脊髓中枢和颈交感神经链所致。Horner征的三项主要特征是:瞳孔缩小、上睑下垂险裂变小、眼球内陷;其次有患侧面颈部无汗、虹膜异色等。
c-6.4,0-1.3,.8-16.3,7.L90.9,8.5c1.1-.6,1.7-5.4,1.7-8.4c0-1.-10-.-.-.S48.,61.8,48.,74c0,5.9,.3,11.,6,15. l-0.7,9.9c-.7-1.-5.8-1.9-9-1.9c-1.,0-.,10-.,.s10,.,.,.s.-10,.-.c0-6-.4-11.5-6.3-15.5 l0.6-9.8c.8,1.3,6,.1,9.3,.1c6.,0,11.9-.6,15.9-6.7l.9,16.5c-0.9,.4-1.4,5.1-1.4,7.8c0,1.,10,.,.,. c1.,0,.-9.9,.-.c0-6-.4-11.5-6.3-15.5l1.3-8.6c.6,1,5.4,1.6,8.3,1.6c1.,0,.-10,.-.S.7,7,.4,7z M4.6,.7c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1c0-7.8,6.3-14.1,14.1-14.1s14.1,6.3,14.1,14.1C38.7,.3,3.4,.7,4.6,.7zM70.4,88. c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1s6.3-14.1,14.1-14.1c7.8,0,14.,6.3,14.,14.1S78.,88.,70.4,88.zM,18c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1 s6.3-14.1,14.1-14.1s14.1,6.3,14.1,14.1S.8,18,,18zM.4,63.3c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1S.6,35,.4,35 s14.1,6.3,14.1,14.1S.,63.3,.4,63.3z"style="fill
FFD8A3;">课后小练
1.有关“鳄鱼泪”的描述，正确的是()。
A.与三叉神经损伤后的神经纤维迷走再生有关
B.指在咀嚼时发生病侧流泪的现象
C.咀嚼时可伴有病侧睑裂开大
D.指在咀嚼时发生神经损伤的对侧眼流泪现象
E.咀嚼时可伴有对侧眼睑裂开大
[解析]:“鳄鱼泪”表现为在咀嚼时发生病侧流泪的现象。“鳄鱼泪”分为先天性和后天性两类。后天发生的常常是由外伤引起，可发生在.面神经麻痹后，也可发生于因先天性外直肌麻痹而具有面瘫者。发病机制是再生的神经纤维错向”，错误地通向控制分泌眼泪的神经，使支配涎腺分泌的神经冲动误传至泪腺，所以一吃东西就会促进泪液分泌。[答案]:B
.一般不引起视神经萎缩的疾病是()。
A.青光眼
B.黄斑囊样水肿
C.多发性硬化
D.视网膜中央动脉阻塞
E.脑垂体瘤
[答案]:B
3.下列哪项不是视乳头炎的特点?()
A.眼底检查视网膜充血、出血、渗出
B.视力急剧下降
C.眼压正常
D.视野检查有中心暗点
E.神经系统检查(+)
[解析]:神经系统检查对诊断视盘炎无意义。[答案]:E
4.视盘炎的病因不包括下列哪项?()
A.多发性硬化
B.结核
C.糖尿病
D.腮腺炎
E.青光眼
[解析]:青光眼一般不会引起视盘炎。[答案]:E
5.引起双眼视乳头水肿的主要原因在于()。
A.青光眼术后
B.颅内高压
C.高血压
D.贫血
E.慢性肾炎
[解析]:颅内压增高是双眼视乳头水肿最重要、最常见的病因;其眼底改变除视乳头水肿外基本正常。高血压、慢性肾炎除可引起视乳头水肿外，更常见的眼底改变是后极部视网膜出血、渗出和水肿。而眼眶蜂窝织炎、青光眼术后仅可引起患眼视乳头水肿。[答案]:B
6.下列哪项是引起前段缺血性视神经病变常见的原因?()
A.低血压
B.糖尿病
C.严重贫血
D.高血压
E.以上都是
[解析]:前段缺血性视神经病变是由于后睫状动脉循环障碍造成视盘供血不足，使视盘急性缺氧水肿所致。常见原因有血管退行性改变，如糖尿病、高血压所致视盘局部血管变细或阻塞;血液成分黏稠度改变如严重贫血;低血压等。
[答案]:E
7.儿童视神经炎预后较好的比例约占()。
A.30%
B.40%
C.50%
D.60%
E.70%
[答案]:E
8.视神经炎时约有多少病人VEP检查有改变?()
A.50%
B.60%
C.80%
D.90%
E.%
[答案]
9.视神经炎视力恢复后有多少人VEP可恢复正常?()
A.10%
B.30%
C.50%
D.70%
E.90%
[答案]:A
10.前部缺血性视神经病变早期眼底改变哪个是最正确的?()
A.视盘边界欠清、肿胀、呈灰白色
B.视盘轻度肿胀、呈淡红色，表面毛细血管扩张，多有局限性水肿，相应处有盘周线状出血
C.视盘边界不清，呈淡红色，局限性水肿，相应处有盘周片状出血
D.整个视盘肿胀，呈灰白色水肿，盘面可见出血
E.视盘边界清晰，表面毛细血管扩张，有局限性水肿及出血
[答案]:B
11.由于高颅压症引起的视盘水肿，临床表现为()。
A.往往是双侧发病
B.可有高颅压症的其他体征
C.视野检查:生理盲点扩大
D.视盘充血，向前隆起，盘周可见线状小出血
E.以上均有
[答案]:E
1.视盘水肿和视盘炎的鉴别最重要的事()。
A.视盘水肿为双侧，视盘炎多为单侧
B.视盘水肿早期视力正常，视盘炎早期视力急剧下降
C.视盘水肿隆起度高，视盘炎隆起度低
D.视盘水肿视野为生理盲点扩大，视盘炎可出现中心暗点或周边缺损
E.以上均有
[答案]:E
往期回顾：
基础知识
眼球的解剖和生理（纤维膜、葡萄膜）
眼球的解剖和生理（视网膜）
眼球的解剖和生理（眼球内容、眼球的血液循环、视觉生理）眼附属器的解剖和生理（眼睑、结膜、泪器）眼附属器的解剖和生理（眼外肌、眼眶及其相邻结构）视路和瞳孔路的解剖与生理(视路、瞳孔反射路和近反射)眼胚胎学（眼的组织胚胎来源、胚眼的形成、视网膜发育、视神经发育、葡萄膜发育、晶状体发育、玻璃体与晶状体悬韧带发育、角膜和巩膜发育、血管系统发育、眼附属器的发育）光学与视光学基础（物理光学、几何光学、屈光学、调节与几何、正常双眼视）防盲治盲（盲和低视力的标准、世界盲和低视力的现状、我国盲和低视力的现状、几种主要致盲眼病、低视力康复）眼部常见症状体征（眼部常见症状的机制、评价、鉴别与临床意义，眼部常见体征的机制、评价、鉴别与临床意义）相关专业知识眼科药理学（总论、常用药物）眼微生物学（病毒、衣原体、细菌、真菌、寄生虫、）眼病理学基础及眼肿瘤总论（眼病理学基本概念、病理标本的制备、特殊处理技术、眼部先天异常、眼部肿瘤总论）眼遗传学（分子遗传学、临床遗传学）眼免疫学（眼免疫学基本知识、眼免疫疾病的分类和诊断、眼免疫疾病的防治原则）眼生物化学（泪膜、角膜、虹膜及睫状体、房水、晶状体、玻璃体、视网膜、自由基与抗氧化剂）眼科流行病学与统计学（眼科流行病学、统计学）与眼相关的常见全身病（遗传性疾病的基本特征及其眼部表现）眼科激光治疗基础（概述、眼科常用激光器）眼科仪器的基本原理专业实践能力眼睑病泪器病结膜病角膜病巩膜病葡萄膜病晶状体病青光眼玻璃体视网膜病考前学习计划
本周学习计划：
实践能力
周二：视神经与视路疾病
周三：斜视与弱视周四：眼眶病
周五：眼外伤
周六：眼科检查
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