摘要
视神经炎依据发病机制是否与多发性硬化相关而分为典型性和非典型性。非典型性视神经炎又分为多种亚型。由于各类型视神经炎在治疗方法和预后上存在差异，认识视神经炎各类型的临床特征十分重要。此外，视神经炎易与其他类型视神经疾病以及一些视网膜病变相混淆，对这些疾病进行正确的鉴别也具有重要意义。本文归纳典型性和非典型性视神经炎临床特征以及与其他类型视神经疾病和某些视网膜疾病的鉴别要点，以期增强临床医生对该类疾病的认识。
关键词：视神经炎、诊断
视神经炎从共同的病理表现特征来说，可广义定义为视神经的炎症性改变。目前临床上有多种分类方法，例如从病变部位分类为视神经乳头炎、视神经视网膜炎、球后视神经炎以及视神经周围炎等；从病因学分类为急性特发性脱髓鞘性视神经炎、炎性视神经病变、感染性视神经炎，感染后视神经炎等。其中急性特发性脱髓鞘性视神经炎经多项临床研究，尤其“视神经炎治疗试验”研究，证实发病机制与多发性硬化有关，同时该型视神经炎临床特征、治疗及预后转归也相对比较清楚，故又称之为典型性视神经炎；其他原因所致视神经炎，包括炎性、感染性和感染后等，发病与MS无关，而统称为非典型性视神经炎。
非典型性视神经炎临床表现不仅与典型性视神经炎有较大不同，而且各类型间也有各自的临床特征。治疗上，非典型性视神经炎的视力恢复往往依靠及时的免疫抑制治疗，甚至联合抗生素，且可能需要长期的治疗，延迟的诊断和治疗可能会造成严重不良的视力预后，而在另一方面，长期免疫治疗所带来全身性毒副作用又是临床医生所担忧的。因此，熟悉掌握典型性和非典型性视神经炎的临床特征及鉴别诊断，采用及时和适宜的治疗，对每位眼科医生十分重要。
一典型性和非典型性视神经炎的临床表现
典型性视神经炎常为单眼受累，急性发病时视力可降低至光感，也可表现正常，视力下降可在数天至2周内进行性发展，经过进入数天的低谷期后，约在发病后3~4周开始逐渐恢复；视力表现正常者，常有对比敏感度降低和色觉异常。90%的患者有眶周或眼球后疼痛，并且眼球转动时加重。视野改变以中心视野损害多见，也有表现旁中心暗点、弓形暗点、水平视野缺损及周边视野缺损等。2/3患者表现为球后视神经炎，即发病初期眼底正常，1/3患者出现视盘水肿，视盘呈弥漫性肿胀，但较少有盘周出血。若为单眼受累，患眼存在相对性传入性瞳孔传导障碍。磁共振成像检查可发现94%的患眼视神经信号增强，约60%的患者脑脊液检查可发现寡克隆带。在视力恢复过程中，部分患者可能因体温升高（在洗热水澡或锻炼后）出现一过性视力下降，这种现象称为Uhthoff征；还有患者可因Pulfrich现象而就诊，Pul－frich现象是一种对运动物体深度知觉异常的征象：患者视力正常，但进行某些特定的体育运动时存在视觉障碍，例如不能判断网球的运动轨迹等。
非典型性视神经炎临床表现，虽可能是典型性视神经炎非典型性表现，但在临床中较为少见，这些“非典型性表现”主要包括：发病年龄15岁或50岁，隐匿性起病，双眼同时或间隔较短时间先后发病，视力损害严重，达手动甚至无光感。起病几周后视力仍有进行性下降，无痛性或疼痛持续时间2周，3~5周内视力无恢复，视力恢复具有激素依赖性，持续的视盘水肿，严重的视盘出血，视网膜渗出，黄斑区星芒状渗出或皱褶，玻璃体视网膜炎症，以及前部或后部葡萄膜炎症表现等。由于上述“非典型性表现”也可见于其他类型视神经病变以及视网膜或黄斑疾病，因此，对于有“非典型性表现”的患者进行相关检查明确诊断尤为重要。表1和表2分别列出常见非典型视神经炎病因、诊断要点及相关检查。
二
非典型性视神经炎的鉴别诊断
（一）非典型性视神经炎之间的鉴别
1.视神经脊髓炎相关视神经炎
视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）是一种选择性累及视神经和脊髓的炎症性病变，常反复发作。近2/3的患者为女性。53.3%的NMO患者首发症状为视神经炎，18.3%的患者在脊髓炎之前反复发生视神经炎。起病前，可有感冒样前驱症状，表现为单眼或双眼视力急剧下降，视力下降程度常较典型性视神经炎严重，甚至无光感，约78%的患者至少有一眼视力≤0.01。MRI检查发现脊髓受累，是诊断NMO相关性视神经炎的有力证据。脊髓病灶常累及3个以上的脊髓节段，早期脑实质多无异常发现，在多次复发缓解后才表现脑组织改变，而MS较早累及脑组织，并且当病变累及脊髓时病灶范围极少超过1个或2个椎体节段，这有助于两者的鉴别诊断。但第一次发病的NMO患者仅60%表现为脊髓MRI异常，因此MRI正常的患者不能除外NMO，还需要行进一步检查。在NMO患者中脑脊液检查很少会发现寡克隆带，而寡克隆带在MS中多见。NMO相关性视神经炎患者血清中的水通道蛋白4抗体即NMO-IgG常明显升高，且抗体滴度越高临床复发的可能性越大，抗体滴度也与脊髓受累范围有关。NMO相关性视神经炎复发较早，间隔时间无法预测，预后通常较差。早期及时大剂量糖皮质激素冲击治疗，以及后续的长期低剂量糖皮质激素口服治疗对于降低NMO致盲率、防止复发具有重要意义。糖皮质激素治疗无效者可考虑血浆置换。
2.慢性复发性炎性视神经炎
慢性复发性炎性视神经炎是一种进展性视神经炎，停用糖皮质激素后会复发，患者无其他神经系统病变、结节病或全身自身免疫性疾病。多亚急性起病，疼痛明显，双眼可先后发病，时间间隔从数天到数十年不等。它与典型性视神经炎不同的是：视力下降发生后持续存在的眼球疼痛，视力损害更严重且经常复发，对糖皮质激素敏感并具有依赖性。脑脊液中无寡克隆带，颅脑MRI正常。在诊断本病前应做全面检查以除外典型性视神经炎、自身免疫疾病或其他病因。只有在排除其他病因后，对于反复发作、糖皮质激素治疗敏感且依赖的孤立性视神经炎，才能诊断本病。为防止复发，长期糖皮质激素治疗对本病是必要的。
3.炎性视神经病变
炎性视神经病变是指一组与风湿免疫性疾病相关的视神经炎，可引起视神经乳头炎、球后视神经炎和视神经视网膜炎。在发病早期，炎性病变可仅累及视神经，患者首诊于眼科，之后大多数患者出现多系统受累表现。眼部表现为严重眼球疼痛和进行性视力下降，双眼发病常见，少见自行恢复，在停用糖皮质激素治疗后很快复发。免疫学检查包括抗核抗体（ANA）、抗可溶性抗原（ENA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）、胞质/胞浆抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、类风湿因子（RF）、血管紧张素转化酶（ACE）、抗磷脂抗体等阳性有助于鉴别诊断。然而，某些患者中即使免疫学检查均为阴性也不能除外炎性视神经病变的可能。此外，少数MS患者也可表现为ANA或抗磷脂抗体阳性，必要时通过活检才能明确诊断。本病后期往往需要长期免疫抑制剂或糖皮质激素联合治疗。与本病有关的全身疾病有：
（1）结节病：前房、肺、皮肤和关节是结节病最常见的受累器官，中枢神经系统也会受累。结节病引起的视神经炎可能是前部的也可是球后的。视神经炎可为首发症状也可在疾病过程中出现。与典型性视神经炎不同的是，视盘呈白色瘤样改变，提示病因为肉芽肿性炎症，并且可出现前房或玻璃体炎症表现。患者表现为急性或慢性起病，伴或不伴有疼痛。视力下降多较严重，糖皮质激素治疗后，不到一半的患者在起病18个月后有较明显的视力恢复。因此当患者表现有关节痛、前房炎性细胞、视网膜血管鞘、明显的玻璃体细胞、皮肤红疹、肺部疾病或其他多系统病变表现时应考虑结节病。通过X线胸片或CT扫描（90%异常）、血沉、ACE、血钙、蛋白电泳、皮肤过敏原检查可明确结节病诊断。结节病引起的视神经炎是糖皮质激素依赖性的，当减量或停用糖皮质激素后视力可能进一步下降。
（2）干燥综合征：6%~16%的原发性干燥综合征患者会发生视神经炎，并且可以是首发症状。临床表现和影像学表现可类似MS，特别是在神经病变出现在自身免疫标记物如抗Ro/SS-A和抗La/SS-B抗体出现前。但仍有些不同点可将两者进行鉴别。如干燥综合征患者颅脑MRI中的病灶分布与MS不同，即很少位于胼胝体，而多分布于基底节。另外，患者年龄更大，并且寡克隆带的发生率相对MS低得多（30%）。其他临床特点如周围神经系统受累、腺体受累等也有助于两者鉴别诊断。
（3）系统性红斑狼疮：本病累及视神经的发生率约为1%。它会造成严重视力损害并且是糖皮质激素依赖性的。早期诊断和及时治疗对于保护患者视功能非常重要。本病患者发生的视神经病变包括视神经炎和缺血性视神经病变（前部或后部）。如发生单侧视神经炎，由于表现为急性视力下降，并伴眼球疼痛，眼球转动时疼痛加重，如无其他系统性红斑狼疮表现，很难与典型性视神经炎鉴别。然而，系统性红斑狼疮相关视神经炎的预后较差，有超过一半的患者有持续性中心暗点和进展性视神经萎缩。病理学研究显示视神经病变继发于广泛的小动脉纤维蛋白样梗塞和坏死。急性视神经炎也可双眼发病，并与横断性脊髓病变相关。
（4）自身免疫性视神经炎：常表现为进行性视力下降且血清学检查可发现自身免疫性疾病的证据。长期的糖皮质激素或免疫抑制剂治疗可促进视功能恢复并可防止复发。实验室检查可发现患者有自身免疫性疾病的证据，但缺乏全身结缔组织血管病的表现。有研究者认为一些实验室标记物（ANA、抗心磷脂抗体、皮肤活检的免疫荧光染色）有助于早期诊断，但如在检查前使用糖皮质激素冲击治疗，结果可能为阴性。有研究者认为皮肤活检异常是诊断自身免疫性视神经炎最特异性的指标。HE染色常可显示血管周围的淋巴细胞和中性粒细胞渗出。直接免疫荧光显微镜检查显示，在皮肤血管和皮肤上皮连接处有IgM、IgG、IgA或免疫复合体沉积。
4.感染性视神经炎及感染后视神经炎
多种感染性疾病均可引起视神经炎，如带状疱疹、莱姆病、梅毒、结核、登革热、猫抓病、流行性腮腺炎、弓形体病、风疹等。通常感染性疾病会引起视神经视网膜炎而非视神经炎。眼底检查发现黄斑部星芒状渗出，并且炎症标志如血沉和C反应蛋白升高均是感染性视神经炎的特点。此外，一些患者可能有全身表现，如发热、淋巴结肿大等。患者常表现为进行性视力下降和严重视盘水肿。最常见的病原体是巴氏通体，常与猫抓病有关。患者常有与猫科动物接触史。淋巴结肿大、头痛、乏力、发热和肌痛常与眼部症状伴发。而其他类型感染引起的视神经炎相对较少见，如Pless和Malik曾报道过一例13岁患儿，在表现出水痘带状疱疹病毒感染前1个月即出现双眼急性视神经炎。患儿起病前曾有低热、乏力和严重头痛等前驱症状，之后突然出现双眼视力下降，双眼视盘水肿，CSF寡克隆带阴性。因此如果患者在发生视神经炎前有高热和脑脊髓膜炎的前驱症状，应高度怀疑病毒源性视神经炎，应积极进行血清和脑脊液病原学检查。对此类患者，需要抗生素和糖皮质激素联合治疗，但能否改善患者最终预后尚无定论。儿童中，各种感染或疫苗注射后可引发感染后视神经炎。感染后视神经炎也可发生于急性弥漫性脑脊髓膜炎患儿。后者的视神经炎相对表现较轻，患儿常表现为更严重的神经系统症状，如意识状态的改变。眼底检查常可发现视盘水肿和黄斑区星芒状渗出。对于感染后视神经炎，在使用糖皮质激素前应确定感染已经被控制。患儿的视力预后相对较好。
（二）需要与非典型性视神经炎鉴别的其他类型视神经疾病
1.缺血性视神经病变
包括动脉炎性和非动脉炎性前部缺血性视神经病变。前者常见于老年人，但约5%年龄50岁，因此应与非典型性视神经炎鉴别。动脉炎性前部缺血性视神经病变视功能损害较为严重，且血沉升高及C反应蛋白异常。多有全身症状如头皮疼痛、发热、乏力、体重下降、颌跛行、颞侧头痛和肌肉疼痛等。颞浅动脉活检可明确诊断。应尽早大剂量糖皮质激素治疗以改善预后及预防对侧眼发病，糖皮质激素减量依据血沉和C反应蛋白改变情况决定。非动脉炎性前部缺血性视神经病变常表现为突发的无痛性视力下降和视野缺损。患眼RAPD和视盘肿胀。但是与视神经炎不同的是，患者视野缺损类型多为下方水平视野缺损；多无眼球转动痛，并且视功能在发病几周后基本保持不变。
2.Leber遗传性视神经病变
常表现为亚急性起病，无痛性视力下降伴中心暗点和色觉异常，双眼可在几周或几个月内先后发病。该病常发生于年轻男性。眼底检查可发现视盘周围毛细血管扩张，也有1/3患者视盘表现正常。盘周神经纤维层水肿可导致假性视盘水肿。荧光素眼底血管造影中视盘或盘周无造影剂渗漏是其与视神经炎鉴别的重要依据。眼眶MRI脂肪抑制像检查中，视神经炎患者的视神经多被强化，而本病视神经无强化。线粒体DNA分析有助于本病诊断。
3.压迫性视神经病变
眶尖部占位病变以及鞍区肿瘤包括垂体瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤等侵犯视交叉，均造成压迫性视神经损伤，患者出现单眼或双眼缓慢进行性视力下降、色觉障碍及视野缺损等，多无眼球疼痛。有时可伴有眼球突出、上睑下垂、复视或视盘水肿，而视野缺损可在很长一段时间内不被患者察觉。眼眶CT或MRI检查是最重要的诊断工具。
（三）需要与非典型性视神经炎鉴别的视网膜疾病
眼底改变不明显的视网膜或黄斑疾病，有时与球后视神经炎鉴别较为困难。两者均可表现为单眼或双眼进行性视力下降，视野缺损，色觉异常，以及视觉诱发电位改变等。视网膜或黄斑疾病与视神经炎的鉴别，往往需要通过视网膜功能和形态学检查。
1.视锥或视锥-视杆细胞营养不良
视锥-视杆细胞营养不良的视锥细胞变性多较视杆细胞变性更早出现，也可两者同时受累。患者双眼视力下降，色觉障碍，中心视野缺损；在疾病早期，眼底甚至荧光素眼底血管造影可无异常，或仅能观察到微小的黄斑改变，或视盘颞侧色淡白；患者视觉诱发电位异常。这些特点容易误诊为非典型性视神经炎。但患者可有畏光、夜盲等症状，这在视神经炎中并不多见，两者的鉴别主要依靠电生理检查。闪光视网膜电图（ERG）检查中可发现视锥细胞反应明显异常，或同时伴有视杆细胞反应的异常。
2.中心性浆液性脉络膜视网膜病变
常为单侧起病，常发生于年轻男性。起病时的表现与视神经炎有一些相似之处：例如视力下降，视野为中心暗点等。但与视神经炎不同的是，患者为无痛性视力下降，色觉多轻度异常。荧光素眼底血管造影及相干光断层扫描（OCT）检查可鉴别。
3.急性区域性隐匿性外层视网膜病变
AZOOR发病原因及机制尚不清楚。单眼或双眼急性发病，多表现为无痛性视力下降，常伴有眼前闪光感或波动感，视野缺损。常见的视野缺损类型是生理盲点扩大和颞侧视野缺损。因为眼底检查多为正常，并且许多患者单侧受累，受累眼RAPD可为阳性，使得有些患者被误诊为视神经炎。OCT以及ERG检查有助于诊断。OCT中可以发现病变区域IS/OS层不连续甚至缺损。闪光ERG明视或（和）暗视反应明显异常。多焦ERG显示出视野缺损对应视网膜区域振幅密度降低，并与OCT上IS/OS缺损区相对应。
4.隐匿性黄斑营养不良
OMD可能是中心型视锥细胞营养不良轻微表现型。双眼同时或先后发病，在一段时间内视力呈进行性下降。眼底及荧光素眼底血管造影检查正常，闪光ERG及眼电图（EOG）均正常。黄斑局部ERG明显异常。多焦ERG显示黄斑中心凹处振幅密度明显降低。OCT检查可发现局限性中心凹处外核层变薄。
总之，典型性和非典型性视神经炎在病因学、发病机制、治疗及预后方面均存在较大的不同；非典型性视神经炎病因及发病机制相对复杂，总体治疗上，往往需要早期及时的大剂量糖皮质激素，而后缓慢减量，应用时间较长，有时需联合免疫抑制剂。因此在临床中明确和鉴别非典型性视神经炎显得尤为重要。当拟诊为视神经炎的患者出现非典型性视神经炎的临床特点时，首先应除外其他类型视神经病变和视网膜-黄斑疾病的可能，在此基础上进行相应实验室检查和脑脊液分析以及神经系统影像学检查，针对不同病因进行有的放矢的治疗，以避免误诊、误治或延误治疗。
专家介绍姜利斌
医院眼肿瘤科主任医师，医学博士。
首都医科大学硕士研究生导师，中华医学会眼科分会视觉生理组委员，北京市科技新星。专长眼外伤疾病、眼底疾病的防治。擅长视觉电生理检查技术。
专家介绍魏文斌
博士生导师，北京医院眼科主任，眼科中心副主任，眼科学院副院长。
国家卫生计生委突出贡献中青年专家，享受国务院政府津贴。白求恩奖章获得者，中央保健会诊专家。入选首批国家级和北京市新世纪“百千万”人才工程。国家特支计划工程首批领军人才。从事眼科工作30年，擅长眼底病的临床诊断和治疗，尤其在视网膜脱离、眼内肿瘤的诊断和治疗方面积累了丰富经验，完成复杂性玻璃体视网膜显微手术万余例，是国内知名的中青年眼底病专家。
在全国性专业学术期刊发表学术论文篇，其中SCI论文41篇，主编专著20余部。获北京市科技进步奖4项，获中华医学会优秀论文一等奖和二等奖4项。承担国家自然基金等国家级和省部级科研项目21项。
现任《中华眼科杂志》等近十种专业杂志编委，亚洲神经眼科学会会员，《国际眼科纵览》《实用防盲技术杂志》副主编。中国继续医学教育学会眼科委员会副主任委员，北京市中西医结合学会眼科委员会副主任委员，中华中医药学会眼科委员会委员、中华眼科学会中青年委员、中华眼科学会眼底病学组委员、北京市眼科学会中青年委员。
来源：《眼科》
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