病历摘要
患者女性，50岁，主因进行性四肢远端麻木2年，行走不稳2个月，于年1月29日入院。患者2年前无明显诱因出现左足趾麻木，无活动异常，未予重视。1年前出现双手指尖麻木，逐渐向上进展至腕部，伴前臂发凉感，同时左足趾麻木逐渐向上进展，出现左足和左小腿麻木。医院考虑“颈椎病”或“腰椎病”，予针灸、按摩、牵引等物理治疗，症状未见明显好转。2个月前逐渐出现右足、右小腿麻木，伴行走不稳，自觉行走时踩棉花感、需注视地面，夜间行走不稳症状加重，自觉足底增厚，曾诉“脚上穿鞋却不自知”；双手活动欠灵活，使用筷子、系纽扣、拿笔费力，双手接触冷水有过电感。医院行肌电图（EMG）检查显示，多发性轻至中度周围神经损害（可疑轴索损害为主，尤以右侧正中神经和尺神经显著）；头部MRI显示，脑白质轻微脱髓鞘改变；颈椎MRI显示，颈椎骨质增生，T2椎体异常信号（可疑血管瘤），椎间盘退行性变，表现为C2-3、C3-4椎间盘向左后突出、C4-5、C5-6和C6-7椎间盘向后突出，继发相应椎管狭窄。临床诊断为周围神经病；颈椎病。予针灸和营养神经、改善循环治疗（具体方案不详），自觉症状改善不明显。为求进一步诊断与治疗，遂至我院就诊。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显变化；自觉近3-4个月偶有眼干，否认皮疹、关节痛、光过敏、口腔和生殖器溃疡等其他免疫性疾病。既往史、个人史及家族史均无特殊。
入院后体格检查体温36.2℃，脉搏次/min，呼吸18次/min，血压/90mmHg（1mmHg=0.kPa）。神志清楚，语言流利，对答切题，粗测高级智能活动正常。脑神经检查未见明显异常。四肢无肌萎缩，双上肢近端肌力5级，远端（双手）对指、并指、握拳肌力5-级，尤以左侧显著，双下肢肌力5级，四肢肌张力均正常。双侧肱二头肌反射未引出，双侧肱三头肌反射、桡骨膜反射对称减低，双侧膝腱、跟腱反射未引出，病理征阴性。双上肢腕部以远、左下肢膝部以下、右下肢踝部以下针刺觉减退，双侧T8-10平面以下、双上肢肩关节以下音叉振动觉减退，双肘以下、双足关节位置觉减退；双手实物辨别觉、双下肢皮质复合觉减退。快复轮替动作笨拙，双侧指鼻试验和跟-膝-胫试验睁眼可、闭眼欠稳准。行走时蹒跚步态，需注视地面，足尖足跟站立、行走可，蹲起正常，直线行走欠平稳，Romberg征阳性。脑膜刺激征阴性。
辅助检查实验室检查：血尿便常规、肝肾功能试验、凝血功能均于正常值范围；血清甘油三酯（TG）2.26mmol/L（0.45-1.70mmol/L）；感染四项、红细胞沉降率（ESR）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）均于正常水平；空腹血糖4.50mmol/L（3.90-6.10mmol/L），甲状腺功能试验、血清铜蓝蛋白、血清叶酸和维生素B12、同型半胱氨酸（Hcy）均于正常值范围；抗核抗体（ANA）谱：ANA阳性（滴度1∶，斑点型），抗干燥综合征A型抗体（SSA）强阳性，抗Ro52抗体强阳性；抗可提取性核抗原（ENA）抗体谱：抗SSA抗体滴度1∶4（双扩散法）；类风湿因子（RF）.40IU/ml（0-20IU/ml）；抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA），免疫球蛋白IgG、IgM和IgA，补体C3和C4均呈阴性；狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋白1抗体均呈阴性；血清女性肿瘤标志物均于正常参考值范围；血清抗Hu、Yo、Ri抗体阴性。腰椎穿刺脑脊液外观清亮、透明，压力mmH2O（1mmH2O=9.81×10^-3kPa，80-mmH2O），白细胞计数2×/L［（0-5）×10^6/L］，细胞学计数白细胞个/0.50ml（个/0.50ml），生化正常，抗酸染色、墨汁染色、细菌和真菌涂片、抗水通道蛋白4（AQP4）抗体IgG、髓鞘碱性蛋白（MBP）、TORCH10项［包括弓形虫（TOX）、风疹病毒（RV）、巨细胞病毒（CMV）、I型和II型单纯疱疹病毒（HSV-1和HSV-2）］均呈阴性，寡克隆区带（OB）阳性，抗Hu、Yo、Ri抗体阴性。影像学检查：胸、腹、盆腔CT增强扫描未见明显异常。颈椎MRI显示颈椎退行性变：C3-4、C4-5、C5-6和C6-7椎间盘突出，继发相应椎管狭窄；C5-T1水平后索异常高信号影（图1）。头部MRI显示，右侧额叶少量斑点状异常高信号，考虑为慢性缺血所致（图2）。电生理学检查：神经传导速度（NCV）和肌电图显示，四肢周围神经源性损害（感觉纤维），运动神经传导速度（MNCV）和波幅正常，多条感觉神经动作电位（SNAP）波幅明显下降甚至未引出；四肢交感皮肤反应（SSR）未见异常；瞬目反射未见异常。
诊断与治疗经过患者抗SSA抗体阳性，完善干燥综合征相关检查。遂请眼科会诊：泪膜破裂时间（TBUT）右眼为5s、左眼5s（10s），Schirmer试验右眼为20mm/5min、左眼9mm/5min（5mm/5min），角膜染色阴性。请口腔科会诊：唾液流速0.02ml/min（1.50ml/15min），腮腺造影显示主导管正常，分支导管不显影，末梢导管点球状扩张，排空延迟。进一步行唇腺组织活检术，病理学显示（唇腺）小涎腺组织，局灶性腺泡萎缩，可见小导管扩张，腺泡周围灶性或团状浆细胞，淋巴细胞浸润，淋巴细胞灶4灶（4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质为1灶，图3）。结合临床表现和上述辅助检查结果，干燥综合征诊断明确，考虑为干燥综合征合并感觉神经元神经病。请风湿免疫科会诊，予泼尼松1mg/（kg·d）口服，连续治疗4周后减量，每周减5mg直至0.50mg/（kg·d），然后每周减2.50mg直至停药；环磷酰胺mg（隔日1次）和羟氯喹0.20g（2次/d）口服，定期监测血常规和肝肾功能。患者共住院32d，出院时四肢麻木、行走不稳较前改善。出院后随访2个月，行走不稳较前略有好转，但仍遗留四肢麻木。
临床讨论
神经科主治医师患者中年女性，慢性发病，病情缓慢并呈进行性加重，病史2年。临床主要表现为：（1）不对称性起病，进行性加重的四肢远端感觉异常。（2）近2-3个月出现步态异常，行走时踩棉花感，并出现双手活动欠灵活。近3-4个月有眼干症状，自发病以来体重无明显下降，大小便无异常，既往无糖尿病病史、毒物接触史和特殊药物应用史。定位诊断：患者以四肢远端感觉异常为突出表现，同时有行走不稳，行走时踩棉花感；体格检查深浅感觉减退，浅感觉减退呈不对称性“手套-袜套”样分布，深感觉减退平面更高，上肢在肩关节以下、躯干和下肢在T8-10平面以下，四肢腱反射减低；神经传导速度显示部分感觉神经动作电位波幅明显下降甚至未引出，运动神经传导未见异常；颈椎MRI显示颈髓后索异常信号，定位于感觉性周围神经、后根和后索，综合定位于后根神经节感觉神经元。该例患者双上肢远端小肌肉轻度肌力减退，考虑与深感觉障碍有关。定性诊断：患者中年女性，病史2年，病情逐渐进展，近2-3个月进展相对较快，临床主要以四肢感觉异常和感觉共济失调为突出表现，肌电图显示多条感觉神经动作电位波幅明显下降甚至未引出，颈椎MRI可见颈髓后索异常信号，定性诊断考虑同时累及后索和感觉性周围神经的感觉神经元神经病可能大。病因方面，首先考虑系统性自身免疫性疾病，多种自身免疫性疾病可以累及后根神经节，包括干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等，尤以干燥综合征最为常见。干燥综合征是一种主要累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫性疾病，除涎腺和泪腺受累出现口干、眼干症状外，尚有其他外分泌腺和腺体外器官受累出现多系统损害症状，如周围神经系统，可以引起单神经病、多发性单神经病、感觉神经病、自主神经病等。该例患者近3-4个月有眼干症状，应高度怀疑干燥综合征，完善相关实验室检查和眼科、口腔科检查，以明确诊断：血清ANA阳性（滴度1∶，斑点型），抗SSA抗体和抗Ro52抗体强阳性，抗SSA抗体滴度1∶4（双扩散法），类风湿因子.40IU/ml，泪膜破裂时间、唾液流速、腮腺造影均呈阳性，唇腺组织活检符合干燥综合征组织病理学表现，根据中华医学会风湿病学分会年发布的《干燥综合征诊断及治疗指南》，原发性干燥综合征诊断明确，考虑为干燥综合征合并感觉神经元神经病。鉴别诊断主要是累及后根神经节和同时累及后索和感觉性周围神经的疾病。（1）副肿瘤综合征（PNS）：副肿瘤性感觉神经元神经病最常见于小细胞肺癌，呈亚急性或慢性发病，感觉神经元神经病可出现于肿瘤症状出现前数月，部分患者血清和（或）脑脊液抗Hu抗体阳性。该例患者完善胸、腹、盆腔CT增强扫描，血清肿瘤标志物筛查，抗Hu、Yo、Ri抗体检查，均无明显异常，故不予考虑。（2）感染：如人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-1）感染、梅毒螺旋体（TP）感染等。前者多以锥体束征临床常见，表现为痉挛性截瘫，该例患者无锥体束征表现，故不支持诊断；后者可以累及后索和后根，出现深感觉障碍和根性疼痛，该例患者的“手套-袜套”样浅感觉减退较少见于梅毒且无相关病史，梅毒螺旋体抗体相关检测均呈阴性，故可以排除诊断。（3）代谢性疾病：应考虑脊髓亚急性联合变性（SCD）、铜缺乏性脊髓病等，二者临床表现相似，后索、侧索和周围神经均可受累，前者是维生素B12缺乏所致，后者是铜缺乏所致。该例患者锥体束征阴性，侧索未见明显受累，周围神经损害局限于感觉纤维，血清维生素B12和铜蓝蛋白于正常值范围，均不支持脊髓亚急性联合变性和铜缺乏性脊髓病的诊断。（4）药物、中毒性因素：主要与化疗药物（尤其是铂）和维生素B6过量有关，该例患者无相关药物接触史，故暂不考虑。
神经科教授患者中年女性，慢性发病，病情逐渐进展，病史2年。临床主要表现为四肢远端不对称性感觉异常和行走不稳，体格检查深浅感觉减退、感觉共济失调，结合神经传导速度显示多条感觉神经动作电位波幅明显下降甚至未引出、运动神经传导无明显异常，颈椎MRI显示颈髓后索异常信号，后根神经节感觉神经元病变相对明确。该例患者血清免疫学指标、口腔科和眼科检查、唇腺组织活检病理学检查均支持干燥综合征，同时未发现副肿瘤综合征相关证据，故考虑为干燥综合征合并感觉神经元神经病。治疗方面，针对原发病，予泼尼松、环磷酰胺和羟氯喹治疗；针对周围神经病变，予甲钴胺（弥可保）、维生素B1营养神经治疗，同时密切