白喉(diphtheria)是由白喉杆菌(Bacillusdiphtheria)引起的急性呼吸道传染病。临床特征为咽、喉部灰白色假膜和全身毒血症症状,严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。
病原学
白喉杆菌属棒状杆菌属,大小为(1-~8)μmx(0.3~0.8)μum.革兰阳性，一端或两端膨大.内有异染颗粒。菌体排列不规则，常呈Y形L形,V形或栅栏样。不能运动，无芽胞。在奈瑟Neisser)染色时菌体呈黄褐色,异染颗粒为蓝黑色;阿伯特(Albert)染色菌体星绿色.异染颗粒为深蓝黑色;庞氏(Ponder)染色菌体呈淡蓝色,异染颗粒呈深蓝色。在0.%亚锑酸钾培养基上生长能使锑盐还原,使菌落呈灰黑色。细菌分泌的外毒素是致病的主要物质.由个氨基酸组成，分子量约58kD,有A、B两个片段,A片段无直接毒性,在B片段携带下与细胞膜受体结合后，转位到胞质内发挥毒性作用。抗A片段的抗体无中和外毒素作用，但针对C末端分子量为17kD的多肽(相当于B片段受体结合区)的抗体有阻断外毒素作用。外毒素的毒性强.豚鼠最小致死量为0.1μg。携带产毒基因(tox+)溶原性噬菌体且分泌外毒素的白喉杆菌有致病性。白喉杆菌外毒素不稳定.以0.3%~0.5%甲醛处理成为类毒素,可用于预防接种或制备抗毒索血清。白喉杆菌对冷冻、干燥抵抗力强,在干燥假膜中可生存1周;在玩具.衣物上可存活数天。对湿热及化学消毒剂敏感,58°C10分钟或5%苯酚1分钟即可死亡，阳光直射下仅能存活数小时。
流行病学
(一)传染源
患者和白喉带菌者是传染源。在潜伏期末即开始从呼吸道分泌物中向外排菌.具有传染性。健康带菌者约占总人口的0.1%-5%,流行期带菌率可达10%-0%.恢复期带菌率10%左右。因此，轻型、不典型患者和健康带菌者在流行病学上更有意义
(二)传播途径
主要经呼吸道飞沫传播,也可经食物.玩具及物品间接传播。偶尔可经破损的皮肤传播。
(三)易感人群
人群普遍易感,新生儿经胎盘及母乳获得免疫力.抗体水平在生后3个月后明显下降。1岁后基本消失。患病后可产生针对外毒索的抗体,免疫力持久。预防接种或隐性感染可获得特异性免疫力。锡克试验(Schicktest)可测人群免疫水平,也可用间接血凝或ELISA法测人群血清抗毒素抗体水平。
(四)流行特征
本病见于世界各地.以散发为主。实施计划免疫后儿童发病数明显下降，发病年龄向后推迟。一年四季均可发病.以冬、春季多发。居住拥挤.卫生条件差容易发生该病流行。
发病机制与病理解剖
白喉杆菌侵袭力较弱。侵入上呼吸道后仅在黏膜表层繁殖.常不侵入深部组织和血流。白喉杆菌外毒素具有强烈毒性.叮引起细胞破坏、纤维蛋白渗出白细胞浸润。大量渗出的纤维蛋白与白喉性坏死组织、炎雅细胞.细菌等凝结而形成特征性白喉假膜(diphtheriepseudomembrane.DPM).假膜覆盖于病变表面.与组织粘连紧密不易脱落，强行剥脱易出血。但喉及气管黏膜上皮有纤毛，假膜与黏膜的粘连不紧.因此喉及气管白喉的假膜易脱落引起梗阻窒息。白喉杆菌外毒素吸收收入血引起全身毒血症状.毒素吸收量与假膜所在部位及广泛度有关。假膜范围大,毒素吸收多.症状重。喉及气管黏膜白喉.毒素吸收较少。全身症状较轻;鼻白喉毒素吸收量最大，症状最重。
病理改变以中毒性心肌炎和白喉性神经炎最显著。可见心脏扩大,心肌常有脂肪变性、玻璃样及颗粒样变性.心肌纤维断裂并可累及传导系统。神经炎以周围运动神经为主,其中第IX、X对脑神经受损较常见,常为髓鞘变性.神经轴肿胀。还可有肾浊肿、肾小管上皮细胞脱落及肾上腺退行性变等.肝脏也可出现脂肪浸润和肝细胞坏死。
临床表现
潜伏期1~7天.多为~4天。按假膜所在部位将其分为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位白喉。
(一)咽白喉
咽白喉最常见.约占白喉的80%。按假膜大小及病情轻重将其分为四型:
1.普通型起病缓慢.表现为咽痛、中度发热食欲缺乏、全身不适等。咽部充血,扁桃体肿大。4小时后即可有灰白色片状假膜形成.假膜边缘清楚.不易剥离.强行剥离则基底裸面出血，可伴有颌下淋巴结肿大压痛。
.轻型
全身症状轻.可仅有轻微发热咽痛。假膜多限于扁桃体,呈点状或小片状.假膜
也可不明显而i白喉杆菌培养阳性。
3.重型全身症状重，体温常超过39°C.面色苍白、恶心呕吐。假膜广泛而厚,可扩大至腭弓腭垂及咽后壁。假膜颜色灰黄污秽.伴口臭。可有淋巴结周围软组织水肿、心肌炎或周围神经麻痹。
4.极重型假膜较重且范围更广泛.污黑色.伴有腐败口臭味。颈部因软组织水肿而似“牛颈”。体温可高达40°C.伴有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀。可有心脏扩大、心律失常或中毒性休克等.抢救不及时常易死亡。
(二)喉白喉
喉白喉约占白喉的0%.其中原发性喉白喉约占5%.其余为咽白喉延续而成。特征性表现为“犬吠样”咳嗽.声音嘶哑或失声,甚至吸气时有喉梗阻，表现为鼻翼扇动、“三凹”现象、发绀等。假膜可延至气管.支气管.假膜脱落可因窒息而死亡。
(三)鼻白喉
鼻白喉多见于嚶幼儿.继发性鼻白喉多来自咽白喉.原发性鼻白喉较少见。表现为鼻塞浆液血性鼻涕.鼻孔周皮肤受累发红.糜烂、结痂.鼻前庭可有假膜。全身症状轻.有张口呼吸或觅乳困难等。
(四)其他部位白喉
皮肤白喉多见于热带地区,伤口白喉、眼结膜白喉及耳,口腔、食管、外阴.新生儿脐带等部位均可发生白喉。常表现为局部假膜,而全身症状轻。
实验室检查
(一)血象
外周血白细胞升高,多在(10-0)x10*9/L,中性粒细胞增高.严重时可出现中毒颗粒。
(二)细菌学检查
取假膜与黏膜交界处标本涂片可见排列不规则的两端着色较深的棒状杆菌.标本也可接种于Lofler血培养基,8~1小时可见白喉杆菌生长。还可用%亚锑酸钾涂抹在假膜上.10~0分钟后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示有棒状杆菌感染。荧光标记特异性抗体染色查白喉杆菌,阳性率和特异性均较高,可用于早期诊断。
并发症
(一)中毒性心肌炎
中毒性心肌炎是本病最常见的并发症,也是本病死亡的主要原因。常见于重型白喉，多发生在病程的第-3周。临床上表现为极度乏力、面色苍白、呼吸困难.听诊心率加快或减慢、心律不齐。ECG显示T波或ST改变,或传导阻滞、心律失常,严重者出现心力衰竭。
(二)周围神经麻痹
周围神经麻痹多见于病程的第3~4周。常表现为软腭麻痹.出现鼻音声重.进食呛咳及腭垂反射消失等症状。其次为颜面肌、眼肌及四肢肌麻痹等。-般在数周内恢复,多不留有后遗症。
(三)支气管肺炎
支气管肺炎多见于幼儿，常为继发感染。
(四)其他化脓性感染
白喉可继发其他细菌感染,造成颈部淋巴结炎中耳炎、败血症等。
诊断
白喉的诊断主要依据流行病学资料和典型临床表现即可作出临床诊断。细菌学检查阳性即可确定诊断。
鉴别诊断
咽白喉应与樊尚(Vincent)咽峡炎、急性扁桃体炎及鹅口疮等相鉴别:喉白喉应与急性喉炎、变态反应性喉水肿及气管内异物相鉴别。鼻白喉应与慢性鼻炎鼻内异物相鉴别。
预后
预后与年龄、治疗早晚.临床类型.并发症及是否接受预防接种等有关。应用抗毒素和抗生素治疗后,病死率已降至5%以下,多死于心肌炎。
治疗
(一)一般治疗
严格卧床-6周。高热量流质饮食,维持水与电解质平衡.注意口腔护理，保持室内通风和湿度。
(二)病原治疗
早期使用抗毒索和抗生素治疗是治疗成功与否的关键。
1.抗毒素抗毒素(DTA)治疗是本病的特异性治疗方法。由于白喉抗毒素不能中和进入细胞内的外毒素.宜尽早(病后3-4天内)使用。用量按假膜部位、中毒症状治疗早晚而定,轻、中型为3万~5万U.重型为6万~10万U;治疗晚者加大剂量;喉白喉适当减量。注意用DAT后假膜很快脱落可堵塞气道.DAT静脉注射30分钟达血峰浓度,肌内注射需4小时。重型及治疗晚者常将其稀释于-00ml葡萄糖液缓慢静脉滴注。注射前皮试过敏者采用脱敏疗法。
.抗生素可抑制白喉杆菌生长.缩短病程和带菌时间。首选药物为青霉素G。它对各型白喉均有效。每天80万~万U.分-4次肌内注射;或用红霉素,每天10-15mg/kg,分4次口服。也可用阿奇霖素或头孢菌素治疗。疗程7~10天，并发细菌性肺炎应根据药敏试验选用相应抗生素控制感染
(三)对症治疗
并发心肌炎或中毒症状重者可用肾上腺皮质激素.并酌情用镇静剂。喉梗阻或脱落假膜堵塞气道者可行气管切开或喉镜取膜。咽肌麻痹者鼻饲,必要时呼吸机辅助治疗。
预防
(一)管理传染源
患者应按呼吸道传染病隔离至临床治愈.然后次(隔天1次)咽拭子培养阴性者可解除隔离。接触者检疫7天.带菌者隔离7天.并用青霉素或红霉素治疗。
(二)切断传播途径
患者鼻咽分泌物及所用物品应严格消毒。呼吸道分泌物用双倍5%煤酚皂(来苏)或苯酚处理1小时;污染衣物或用具煮沸15分钟,不能煮沸的物品用5%煤酚皂浸泡1小时。
(三)保护易感者
新生儿生后3个月注射“百白破(pertussis-diphtheria-tetanus,PDT)"三联疫苗。7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者.接种吸附精制白喉类毒素(diphtheriatoxoid,DT)或吸附精制白喉和破伤风类毒素。密切接触的易感者可肌内注射精制DAT0-U(儿童0U),有效预防期为-3周,1个月后再行类毒素全程免疫。
内科学症状体征儿科学实践技能外科学妇产科学急症处理诊断学老年护理实践指南养老护理员基础护理技能预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇