甲状旁腺癌诊治的专家共识
医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会
医院学会罕见病分会
文章来源：中华内分泌代谢杂志,,35(5):-
摘要和共识要点
甲状旁腺癌是罕见的内分泌恶性肿瘤，诊断和治疗困难。难以控制的高钙血症是预后差和死亡的主要原因。需要内分泌科、外科、影像学科、病理科多学科团队共同制定本病的治疗方案。在充分复习国内外文献，并结合临床实践经验的基础上，国内相关领域专家就甲状旁腺癌的诊治达成若干共识。
甲状旁腺癌(parathyroidcarcinoma)是罕见的内分泌恶性肿瘤，不仅临床表现多样、而且常有远处转移，需要多次手术。第1次手术时完整切除病灶是提高生存率的核心外部因素，但该疾病在病理上很难与良性病灶鉴别。因此，提高临床医生识别和诊治甲状旁腺癌的水平极其重要。
为规范我国甲状旁腺癌的管理，医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会、医院学会罕见病分会，组织全国内分泌科、普通外科、影像学、病理学专家，结合国内外文献和临床经验，共同讨论制定诊治甲状旁腺癌专家共识，并通过建立全国性甲状旁腺癌登记注册系统，开展队列和随访研究，提高我国的甲状旁腺癌诊治水平。
共识要点
对于有明显高血钙和高PTH血症，伴或不伴颈部3cm以上肿块和严重骨骼和(或)肾脏受累的PHPT患者，需警惕甲状旁腺癌的可能性。
对于疑似甲状旁腺癌的患者，应组织包括内分泌科、外科、影像学科和病理科在内的多学科团队进行讨论，确定处理方案，在采取内科措施降低血钙的同时，转诊给有经验的诊治中心处理。
不推荐对疑似甲状旁腺癌的原发病灶在初次手术前进行穿刺检查。
对甲状旁腺癌的首次手术应完整切除病灶，并同时切除同侧甲状腺腺叶，以降低复发率和死亡率。
对于术后才诊断的甲状旁腺癌，建议尽快再次手术。对于复发的甲状旁腺癌患者，再次手术前，需进行多种影像学检查，以确定病灶部位。
甲状旁腺癌容易复发，患者往往需要多次手术，需终生随访。
甲状旁腺癌患者的死亡主要由高血钙及其并发症造成。对复发或转移性病灶，可通过手术或介入等多种手段，减轻肿瘤负荷。
通过国家罕见病注册登记平台，建立中国甲状旁腺癌患者数据库，开展队列研究。
内容：
流行病学特点
发病机制
临床和生化表现
定位检查
病理
外科治疗
内科处理
其他处理
预后
快速链接：
指南共识l甲状旁腺癌诊治的专家共识（中）01-流行病学和发病机制（注解版）**
指南共识l甲状旁腺癌诊治的专家共识（中）02-临床生化和定性定位（注解版）**
指南共识l甲状旁腺癌诊治的专家共识（中）03-甲状旁腺癌的病理（注解版）**
指南共识l甲状旁腺癌诊治的专家共识（中）04-治疗（注解版）**
一、甲状旁腺癌流行病学特点
甲状旁腺癌是最为罕见的癌症之一，其在所有癌症中所占的比例约为0.%[1]，总体年发病率每百万人口不到1例[2,3]。例如，芬兰的全国性注册研究中，甲状旁腺癌发病率年至年为7.14/万人[4]。美国癌症监测、流行病学和最后结局(SEER)注册数据库显示，年至年甲状旁腺癌的发病率为0.36/万人[2]。
在原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperparathyroidism,PHPT)中，甲状旁腺癌为罕见病理类型，多数西方国家报告不足1%，印度、意大利及日本的报告中为5%～7%；年至2医院例散发性PHPT患者中腺癌的比例为7.1%[5]，医院在年至年诊断的例PHPT中，腺癌比例为5.96%[6]，明显高于美国[7]。尚不清楚甲状旁腺癌在PHPT中所占比例的不同是由于病理诊断标准还是地域差异所致。
CK注1：（罕见）
甲状旁腺癌是罕见病，是甲旁亢的罕见病因，是罕见的内分泌恶性肿瘤。
发病率非常低；
仅占所有散发性原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）病例的1％；国内高于国外，最高达7.1%（协和），医院富集难治的甲状旁腺癌病例的能力很强，也缺乏良好的流行病学调查。
遗传性甲状旁腺功能亢进症-颌骨肿瘤综合征（hyperparathyroidism-jawtumorsyndrome，HRPT2基因突变）中可达15％存在甲状旁腺癌，当怀疑此综合征时需要想到甲状旁腺癌，当存在甲状旁腺癌需要排除该综合征。
MEN1可合并甲旁亢，但很少出现甲状旁腺癌。梅奥诊所-年间的例MEN1患者中有1例甲状旁腺癌(0.28%)。目前国外文献总结仅有12例MEN1合并甲状旁腺腺癌病例，国内1例病例近期刊出；
MEN2A的甲旁癌也有报道，但非常少见
PC发病率有上升趋势：一些国家报告的PC发病率增加，包括美国-年，澳大利亚-年间与-年相比，芬兰在-年间与-相比。但这一上升趋势伴随着大肿瘤(≥4cm)患者的比例显著下降，以及淋巴结阴性患者的比例增高，提示更早期的诊断可能是发病率增加的原因，也可能与临床处理流程的完善或疾病发病率的真正增加有关。
甲状旁腺癌通常男女发病率无差异，而在良性PHPT中，女性/男性比例3。
诊断年龄多为40-60岁，比良性PHPT早10年。
二、甲状旁腺癌病因和发生机制
甲状旁腺癌的确切病因尚不明确。目前多认为甲状旁腺癌的发生可能是新生的，而非由良性腺瘤转化而来，这是由于甲状旁腺腺瘤和腺癌存在不同的基因改变。近年来，甲状旁腺癌在分子发病机制的研究上取得了一些进展。
CDC73/HRPT2基因的失活性突变与甲状旁腺癌的发生有关，散发性甲状旁腺癌中CDC73/HRPT2基因突变检出率约46%～70%[8,9,10]。这是一种抑癌基因，编码个氨基酸的parafibromin蛋白，通过减少细胞周期蛋白D1(CyclinD1)的表达抑制肿瘤的发生[11]。甲状旁腺癌的组织中，parafibromin蛋白表达缺失或减少[10]，而CyclinD1蛋白表达过量[12]。CDC73/HRPT2基因的胚系失活性突变还与甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征(HPT-JT)、家族性孤立性甲状旁腺功能亢进的发生有关，在HPT-JT中甲状旁腺癌的发生率约占15%[13]。
CCND1基因编码CyclinD1蛋白，这是细胞由G1期到S期的一个关键调节蛋白。甲状旁腺肿瘤表达谱芯片研究发现91%的甲状旁腺癌存在CyclinD1原癌蛋白过表达，这一方面是CDC73/HRPT2基因编码的parafibromin蛋白表达缺失而造成，另一方面可能与甲状旁腺癌组织中CCND1基因拷贝数增加有关[14]。
近期包括全外显子测序在内的研究发现了一些可能与甲状旁腺癌有关的基因，如GCM2基因的激活性突变[15]和PRUNE2基因突变[16]。医院和国外的研究都提示PI3K/AKT/mTOR通路参与甲状旁腺癌的分子发病机制，这为未来药物干预提供了可能的靶点[17,18]。此外，非编码RNA包括miRNA和lncRNA的异常表达也可能参与了甲状旁腺癌的发生[19]，lncRNAPVT1和GLIS2-AS1可能成为诊断甲状旁腺癌的标志物[20]。
CK注2：（CDC73突变临床价值）
HRPT2抑癌基因（CDC73）突变：
是甲状腺癌发病的最重要的分子机制之一，HRPT2位于位于1q31，编码parafibromin，这一蛋白的功能仍在研究中，但似乎参与调节基因表达和抑制细胞增殖。
该突变高达15%可出现甲状旁腺癌；
甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征(HPT-JT)的重要致病突变；
高达70%的散发性甲状旁腺癌也可有该基因突变，但存在争议；
疑似甲状旁腺癌尤其是家族性病例可进行该基因的检测；免疫组化对parafibromin进行检测对预后可能有一定的价值；
CK注3：（其他途径）
PI3K/AKT/MTOR途径
报道超过20%的甲状旁腺癌存在此途径的改变
可能作为靶向药物的靶点用于治疗
细胞周期蛋白D1扩增
30%甲状旁腺癌可能存在
激酶编码基因ADCK1突变
10%的病例
MEN1基因体细胞突变（见前合并情况）
视网膜母细胞瘤基因RB1异常表达
p53蛋白异常表达
GCM2基因的激活性突变
PRUNE2基因突变
lncRNAPVT1和GLIS2-AS1
全外显子组鉴定的基因突变
mTOR，KMT2D，CDKN2C，THRAP3，PIK3CA和EZH2基因突变，以及CCND1基因扩增
CK注3：（临床分类）
甲状旁腺癌的组成：
散发性病例；
家族性病例--家族性病例尤其需要注意甲状旁腺功能亢进-下颌肿瘤（HPT-JT）综合征，这是一种罕见的常染色体显性疾病，其中多达15％的患者会发生PC；
家族性病例--家族性孤立性甲状旁腺功能亢进。
家族性病例--多发性内分泌肿瘤（MEN）1型和MEN2A的PC，但非常罕见。
CK注4：（病因机制，CDC73基因突变）
肿瘤抑制基因CDC73基因位于1q31并编码parafibromin。其突变是HPT-JT相关PC以及高达70％散发性PC（有争议）的原因。大多数突变是无义突变，并导致parafibromin不表达/表达减少。在散发性病例中，突变缺乏热点，整个编码区多个部位均有报道，但大多数发生在外显子1,2和7中（图1）。
图1CDC73在散发性甲状旁腺癌中发生突变
基因的前部分多为错义/无义突变，后半部分多为框移突变（del/ins）
在多达三分之一的患者中，突变是种系，表明一部分明显表现为散发性PC的患者可能是HPT-JT综合征或其变异。在散发性甲状旁腺腺瘤中很少发现CDC73突变。
Parafibromin是一种个氨基酸的蛋白质，可作为肿瘤抑制因子，可能导致细胞周期蛋白D1和cMyc表达的下调。Parafibromin可能参与控制细胞增殖、凋亡和染色体稳定性。Parafibromin也于细胞核中，已经鉴定了其残基76-92,-和-处的三个核仁定位信号。Parafibromin主要是具有功能性双组分核定位信号的核蛋白，其在进化保守并且对其核定位至关重要。预测由于CDC73突变导致parafibromin在核定位信号上游或定位信号内部结构变化，破坏了其核定位的机制。
大多数携带CDC73突变的HPT-JT相关PC，以及具有parafibromin表达缺失/减少和CDC73杂合性缺失（LOH）的PC的发现，支持parafibromin作为肿瘤抑制因子的作用。一些研究也评估了parafibromin的免疫染色对于诊断的潜在价值（在后续病理部分有叙述）。在大多数PC中发现了核纤溶酶表达的弥散性或局灶性丢失，但很少见于良性的甲状旁腺腺瘤。
CDC73基因突变可导致parafibromin缺乏，如在免疫组化中发现parafibromin阴性表达则增加了恶性肿瘤的可能性，并可能表明预后较差。因此，在临床不能确定甲状旁腺瘤或癌的情况下，明确CDC73基因是否存在突变或parafibromin表达改变可能具有一定的价值。
近期人类HPT-JT的小鼠模型为CDC73缺失与甲状旁腺瘤形成之间关系提供了证据。简言之，杂合子（Cdc73+/-）和条件性甲状旁腺特异性缺失小鼠（Cdc73+/L/PTH-Cre和Cdc73L/L/PTH-Cre）可发生过度表达半乳糖凝集素-3的非典型甲状旁腺腺瘤，但在9月龄时缺乏局部侵袭或转移的迹象。这些肿瘤显示parafibromin表达的缺失/减少。Cdc73+/-，Cdc73+/L/PTH-Cre和Cdc73L/L/PTH-Cre小鼠的平均血清钙高于其野生型同窝小鼠，并且Cdc73+/-小鼠也具有更高的平均血清PTH。这些小鼠也发生了子宫肿瘤。Cdc73-/-（纯合缺失）小鼠具有胚胎致死性。
最近，在2项研究中采用了全外显子组测序方法，以阐明PC的遗传谱。Yu等研究了7例患者匹配的明确PC和正常DNA样本，以及1例来自同一患者的双原发肿瘤和正常白细胞。作者证实了CDC73突变的高发病率，并发现18％的PC中存在PRUNE2的反复体细胞突变。PRUNE2位于染色体9p21.2上并编码具有多种功能的蛋白质，包括抑制Ras同系物家族成员A活性，其可减少应激纤维形成和抑制致癌细胞转化的抑制。在PC中也报道了mTOR，KMT2D，CDKN2C，THRAP3，PIK3CA和EZH2基因（介导组蛋白甲基转移酶）的改变。
Pandya等评估了10例散发性PC且患者，并将与其匹配的正常患者作对照，为了增加统计学效力，将他们的结果与前述Yu等人的结果汇总。该研究证实，42％的PC携带CDC73突变，其中4例患者携带的种系和体细胞突变导致功能丧失。此外，在21％的病例中，它们还显示编码参与P13K/AKT/mTOR途径的产物的基因的改变，从而在PC中鉴定出此新的致癌途径。在29％的肿瘤中检测到CCND1扩增，并且在推定的激酶ADCK1中发现了复发突变p.IM。还鉴定了Wnt经典途径中的体细胞突变。并在AKAP9（3/17,18％）、ZEB1（3/17,18％）和FAT3（2/17,12％）中检测到突变。这项研究的结果发现大部分PC病例携带PI3K/AKT/mTOR途径的体细胞突变，其涉及Wnt途径信号，以及参与染色质重塑的基因的功能丧失突变。。
在PC中还发现的其他基因异常包括CCND1的过表达、糖原合酶激酶3β的LOH、zeste同源物2（EZH2）增强子的基因扩增，以及视网膜母细胞瘤基因（RB1）、腺瘤性结肠息肉基因（APC基因）和肿瘤蛋白53（TP53）的LOH和缺失。这些分子发现的致病作用仍有待确定。
PC中还检测到microRNA（miRNA）的改变，表明它们在PC发病机制中的潜在作用，但具体机制尚不清楚。作为miRNA调节失活机制的靶标的parafibromin的丢失可能是miRNA表达模式改变的结果。表观遗传学研究已经证明其他肿瘤抑制基因在PC中丢失，这表明在PC中具起致病作用的是肿瘤抑制因子的丢失，而非癌基因的获得。
尽管颈部放射史与良性甲状旁腺肿瘤的关系最常见，但PC也可能与外部辐射暴露有关。最近在-年间在芬兰进行的一项全国性回顾性研究报告了有甲状腺癌和甲状旁腺腺瘤病史的PC患者。然而，没有证据表明是已存在的甲状旁腺腺瘤发生了恶变。
三、甲状旁腺癌的临床和生化表现
典型的甲状旁腺癌临床表现主要为中度至重度高钙血症，以及肾脏和骨骼受累的症状和体征。但有时甲状旁腺癌患者的临床表现与良性甲状旁腺肿瘤类似。初次诊断时是否考虑为恶性肿瘤对患者的预后至关重要，一旦考虑为甲状旁腺癌，需要整块切除甲状旁腺肿瘤连带同侧甲状腺腺叶和峡部。然而在临床上，大部分患者只有出现局部肿瘤复发或者远处转移并再次引起高钙血症时才得以诊断甲状旁腺癌。
甲状旁腺癌的发病没有明显的性别差异。与通常PHPT女性居多(男女比1∶2～1∶4)不同，甲状旁腺癌患者男女比例相当。国外文献报告甲状旁腺癌的诊断年龄一般早于良性甲状旁腺病变者，多数在45～59岁诊断[1]；但国内文献报告良、恶性甲状旁腺病变患者的年龄无显著差异[6,9]。
大部分甲状旁腺癌患者血钙水平明显升高，常超过14mg/dl(3.5mmol/L)或正常上限的3～4mg/dl，明显高于良性患者。甲状旁腺癌患者的血清甲状旁腺激素(PTH)水平通常超过正常上限3～10倍，而甲状旁腺腺瘤患者的PTH仅表现为轻度升高[21,22]。我国良性和恶性原发性甲旁亢患者的血清PTH水平明显高于西方国家，甲状旁腺癌患者的血清PTH常超过正常上限20倍，明显高于腺瘤者(超过正常上限的5倍)[6]。
除此之外，甲状旁腺癌患者可能存在较大的颈部肿块[23]，有时在体格检查时就能触及。对于尚未进行颈部手术的PHPT患者，如果出现喉返神经麻痹症状，也提示甲状旁腺癌[22]。甲状旁腺癌导致的临床症状通常比良性甲状旁腺肿瘤者更为严重，常累及肾脏和骨骼。肾脏受累主要表现为多尿、肾绞痛、肾钙化和肾结石。骨骼表现主要为骨痛、骨纤维囊性变和骨质疏松。高血钙还导致消化系统表现，包括便秘、腹痛、消化性溃疡和胰腺炎等[21,22]。另外有研究发现部分甲状旁腺癌患者血清及尿液中人绒毛膜促性腺激素(hCG)高于正常上限。
尽管大部分甲状旁腺肿瘤分泌PTH，有极少部分甲状旁腺癌无分泌功能[24]。通常到出现颈部肿块、吞咽困难、喉返神经受累后的声音嘶哑等局部表现时才被发现，而又往往容易被误诊为甲状腺癌或者胸腺癌。
因此，当患者血钙水平12mg/dl(3mmol/L)同时甲状旁腺病灶3cm时(即所谓3＋3法则)或离子钙超过1.77mmol/L，需要充分警惕甲状旁腺癌的可能[25]。如果这些患者病程短，同时合并严重肾脏及骨骼并发症，更应当考虑肿瘤为恶性的可能性。
此外，由于原发性甲旁亢可能是多发性内分泌腺瘤病的一个部分，建议进行相关疾病的检查，尤其是在高钙血症需要紧急手术前，有必要行肾上腺超声检查以了解是否存在肾上腺(嗜铬细胞瘤)肿块。
CK注5：（表现）
此病颈部局部多为无痛过程；
PTH相关高钙，相对于良性患者更严重，但并非特异性提示癌，主要症状类似甲状旁腺腺瘤，包括：
肾脏受累：肾结石、肾钙质沉着、肾功能障碍等；
骨骼受累：骨质弥漫降低、病理性骨折、骨痛、骨膜下骨吸收、颅骨“盐和胡椒”改变、纤维囊性骨炎
胃肠道受累：恶心、呕吐、腹痛、消化性溃疡、复发性重症胰腺炎和便秘
其他：疲劳、不适、虚弱、多饮和多尿
转移性疾病多以显著高钙和其他代谢并发症为特征；
无功能甲状旁腺癌极为罕见；
局部肿块症状：局部生长和侵犯；包括颈部肿块、声音嘶哑和吞咽困难；明显的颈部肿块伴发生障碍则强烈提示恶性。转移包括局部淋巴结转移、远处转移涉及肺、肝和骨。
携带CDC73种系突变的甲状旁腺癌患者可能出现甲状旁腺多囊性病变。因此在这些患者中，初次手术后的高钙血症可能是由于原发性肿瘤的复发和/或转移，或者是由于额外的甲状旁腺的参与。
建议对肾脏和颌骨病变以及女性子宫肿瘤进行定期监测。遗传分析应扩展到所有携带CDC73基因种系突变的患者的一级亲属，并且应评估突变携带者的甲状旁腺癌或其他HPT-JT相关表现是否发生；
四、甲状旁腺癌的定位检查
甲状旁腺癌影像学定位检查方法主要有超声、99mTc-MIBI双时相显像(以下简称MIBI显像)、CT、MRI以及PET/CT或PET/MR。
颈部超声和MIBI显像是甲状旁腺病变最常用的检测手段。超声检查中，甲状旁腺癌与甲状旁腺腺瘤相比，多表现为体积大(平均直径3.5cm)、回声质地不均、形态不规则、边界不清、结节内钙化、局部浸润等[26]。MIBI显像对于良恶性甲状旁腺病变没有特异性的鉴别征象，但对于病灶定位具有较好优势，结合SPECT/CT的融合显像可明显提高定位准确性[27]。部分甲状旁腺癌在MIBI显像中表现为假阴性，应引起重视[28]。
当临床怀疑为甲状旁腺癌时，CT和MRI更有助于确定病变的范围以及与周围组织器官的解剖关系。增强CT可以很好地显示病灶的位置及其与周围结构的解剖关系，也可以显示周围结构的浸润和淋巴结肿大；而增强MRI和脂肪抑制序列可以提供颈部软组织的精细结构，为术前评估提供更进一步的信息。MRI在复发病变的评估方面优于CT[29]。对甲状旁腺癌患者联合应用多种影像学手段，如MIBISPECT/CT显像联合4维CT和超声检查，可提高敏感性和准确性，准确定位病灶[30]。
18F-FDGPET/CT显像对甲状旁腺癌原发灶的定位价值尚有争议[31]。但FDG-PET检查在甲状旁腺癌的初始分期、肿瘤复发、治疗后残留病灶的评估以及远处转移灶检测方面被认为是一种敏感有效的方法，优于其他影像学检查[32,33]。18F-胆碱(18F-choline)PET/CT(或PET/MR)是一种能够准确检测甲状旁腺瘤的新方法，具有良好的应用前景，在甲状旁腺癌的定位及寻找转移灶方面也有重要价值[34]。18F-胆碱(或11C-胆碱)和18F-FDGPET/CT显像分别在肝脏和脑组织有较高生理性摄取，影响两个器官中远处转移灶的诊断，二者联合显影可形成较好互补[35]。
此外，MIBI全身显像、骨扫描及PET/CT显像可较好地显示甲状旁腺癌的全身骨骼病变，但对部分局灶性或多发性骨良性病变(主要指棕色瘤)和转移病变尚无法有效区分[36]，在临床工作中应予以注意。
对超声可疑的颈部病灶行细针穿刺洗脱液PTH检测虽然有助于明确病灶是否来源于甲状旁腺，但存在针道播散风险，故不推荐在首次手术前对疑似原发病灶采取此类检查。当各种影像学检查无法明确转移病灶性质时，可酌情考虑对转移部位的组织进行细针穿刺，因为此时已经是转移病灶，对穿刺所致针道种植的担心比原发灶穿刺小很多[37]。
由于甲状旁腺癌最早、最常见的复发部位就是原病灶的部位，仔细的颈部触诊也很重要。
CK注6：（诊断）
由于缺乏可靠的临床诊断标准，甲状旁腺癌的诊断相当困难，大多数病例在术后进行组织学检查而诊断。转移瘤发生是恶性肿瘤唯一明确的标准，但通常在随访后期发生。然而，术前检查中对甲状旁腺癌的怀疑是很重要的，因为最终治愈的机会取决于按照甲状旁腺癌推荐的扩大范围手术。甲状旁腺癌的临床表现主要是由于肿瘤分泌过多的甲状旁腺素，而不是扩散到局部或远处的器官。下表总结了可能引起对PHPT患者甲状旁腺癌怀疑的体征和症状。
表1PHPT患者需疑似甲状旁腺癌的症状和体征
男性相对年轻（甲状旁腺癌平均诊断年龄为50岁）同时伴有相对严重的肾脏和骨骼表现神经系统表现颈部触诊肿块和/或喉神经麻痹明显升高的血PTH（超过正常上限的3-10倍）显著升高的血钙水平（通常超过3.5mmol/L）值得注意的是，在甲状旁腺癌患者的一个亚群中，检测到了第三代(但不是第二代)甲状旁腺素免疫测定所识别的不同于甲状旁腺素(1–84)的一个氮端甲状旁腺素片段的分泌。在这项研究中，在大多数晚期甲状旁腺癌患者中发现了第三代与第二代血浆PTH的反向比值，其值1，表明作为甲状旁腺癌标志物的敏感性和特异性分别为83.3%和%。需要进一步的研究来确定这一发现是否对甲状旁腺癌患者有临床价值。
人绒毛膜促性腺激素(hCG)及其恶性高糖基化异构体的血清和尿水平在甲状旁腺癌患者中可能升高，但在良性甲状旁腺瘤患者中不会升高，这可能预示髋部骨折和死亡。hCG测量在患者诊断和监测中的作用仍然未知。
血清钙水平12mg/dl(3mmol/L)和甲状旁腺病变大小3cm(TalatandSchulte建议的所谓3+3法则)应引起对甲状旁腺癌的怀疑。此外，所有血清钙离子浓度1.77mmol/L的PHPT病患者术前应怀疑有甲状旁腺癌。
标准成像技术，即颈部超声和MIBI(99mTc-sestamibi闪烁照相术)，以及在某些情况下的CT和MRI，虽然敏感，但特异性有限，因为除非有明显的局部侵犯迹象，否则它们不能准确区分术前PC和良性甲状旁腺肿瘤。近期有文献回顾性地研究了超声、CT或MIBI单独或联合的准确性，以正确识别术前甲状旁腺癌的位置。每种术前检查的敏感性约为80%，当三种检查一起使用时，敏感性达到95%或更高。
FDG正电子发射断层扫描术的作用仍有争议。值得注意的是，FDG-PET时，甲状旁腺癌患者的囊性纤维性骨炎病变可因代谢过度且呈阳性，因此可能被误诊为骨转移。
细针吸取细胞学检查通常不能区分良性病变和恶性病变，但可能与肿瘤播散的风险有关，因此不推荐。
病理发现大(3cm)、灰白色、不规则、坚硬、石质硬和分叶的病变，并强烈附着于毗邻结构或有淋巴结转移时，可能怀疑是甲状旁腺癌。
组织学检查的主要挑战是区分甲状旁腺癌和非典型腺瘤。二者有一些共同的组织学特征，如扩散生长模式、纤维隔、高有丝分裂活性，但后者缺乏明确的恶性肿瘤组织学征象，即包膜、血管和/或神经周围肿瘤侵犯(见病理部分)。包膜侵犯的特征是通过胶原纤维的“舌状”突起，应与由变性和随后的纤维化以及肿瘤细胞的“捕获”引起的“假侵犯”相区别。血管侵犯的标准已经根据周围组织中的囊状血管是否涉及而有不同的定义。肿瘤细胞部分附着于血管壁或血栓形成也可出现。
为了提高诊断准确性，目前的研究已考虑其他组织学方法(通过DNA流式细胞术检测、Ki67，Rb、半乳糖凝集素-3、p27、p53免疫组织化学），但是迄今为止没有一种被证明是明确的临床价值。
五、甲状旁腺癌的病理
甲状旁腺癌的病理诊断具有挑战性。
形态学
浸润性生长及转移被认为是诊断恶性最可靠的证据，其中浸润性生长包括血管的侵犯(该血管必须是肿瘤包膜内血管或者是包膜外血管，肿瘤内部的血管不予评判，肿瘤细胞必须贴壁并伴有纤维蛋白血栓附着，瘤栓可以没有血管内皮细胞被覆)，或者完全穿透肿瘤包膜向周围组织(软组织、甲状腺或神经)侵犯。活跃的核分裂像(5/50HPF)、病理性核分裂像、显著的核仁、宽大的胶原条索间隔和坏死视为提示恶性的形态学依据[38]，其中宽大的胶原条索间隔可出现在90%的甲状旁腺癌中。
CK注7：（甲旁癌WHO形态学）
1.大体标本
甲状旁腺癌的宏观特征显示出相当大的差异。它们通常较大，重量为15--超过50g。常表现为边界不清的肿块，可能与周围的软组织和甲状腺密集粘连。在横截面上，多数为坚硬的粉红色，由于存在厚的纤维带而具有小叶状外观。然而，一些肿瘤可能与甲状旁腺良性腺瘤完全无法区分。
2.镜下（图2-3）
甲状旁腺恶性肿瘤的诊断应限于具有侵入性生长证据的肿瘤，包括侵入邻近结构，如甲状腺和软组织、囊和/或囊外血管或神经周围空间和/或有转移证据的病例。为了确认血管侵犯，肿瘤组织应进入周围软组织包裹的血管或管腔内。肿瘤应至少部分地附着在血管壁上，纤维蛋白应与其相关联。内皮覆盖可能存在或不存在。与滤泡性甲状腺肿瘤一样，肿瘤内血管侵犯的存在不被认为是恶性肿瘤的标准。
肿瘤细胞形态不一，并且肿瘤通常由从肿瘤周围囊延伸的宽纤维结缔组织分隔。纤维带存在于多达90％的癌中，但其存在对于恶性肿瘤并不具特异性。偶尔恶性肿瘤可显示滤泡形成的证据，并且很少表现恶性肉瘤生长模式。大多数癌由中等大小的主细胞组成，圆形到卵圆形核含有致密的染色质和不明显的核仁；具有这些特征的恶性肿瘤在细胞学水平上与腺瘤无法区分。可存在数量不一的癌细胞、过渡性癌细胞、透明细胞和梭形细胞。许多肿瘤表现出一定程度的多形性，表现为中等大小的核和小核仁；一些肿瘤表现出明显的多形性，伴有粗大的染色质和巨核。偶有肿瘤仅由嗜酸细胞（嗜酸性）细胞组成。嗜酸细胞癌的诊断标准与主细胞癌的诊断标准相同。超微结构，主细胞癌含有数量不一的致密核分泌颗粒；嗜酸性粒细胞癌也含有大量的线粒体。
图1甲状旁腺癌（早期囊侵犯）
肿瘤已延伸侵犯纤维背囊，并进入周围软组织
图2甲状旁腺癌（侵袭性）
侵袭性甲状旁腺癌，结节状生长模式，各结节由纤维带分隔
图3甲状旁腺癌（侵袭性）
侵袭性甲状旁腺癌同时合并明显的纤维基质
图4甲状旁腺癌（侵入甲状腺）
甲状旁腺癌侵入周围甲状腺组织
图5甲状旁腺癌（包膜血管内）
甲状旁腺癌，肿瘤细胞出现在包膜血管内
图6甲状旁腺癌（周围组织小静脉）
肿瘤细胞和相关纤维出现在周围软组织静脉官腔内
图7甲状旁腺癌（结节生长模式）
结节生长模式，有纤维带分隔，并延伸只周围软组织
图8甲状旁腺癌
A肿瘤细胞免疫组化CDC73（parafibromin）阴性，但基质成分染色阳性；B肿瘤结节状生长，中心区域坏死（粉刺状坏死）；C肿瘤细胞有大核
图9甲状旁腺癌（透明胞浆）
肿瘤有透明胞浆的主细胞组成
图10甲状旁腺癌（嗜酸性细胞）
肿瘤由嗜酸性细胞组成
11甲状旁腺癌（弥漫性生长）
肿瘤弥漫性生长模式，有轻中度多形性主细胞组成
12甲状旁腺癌（小梁状生长）
免疫组化
除形态学以外，免疫组化检测对于甲状旁腺癌的诊断十分必要。PTH、甲状旁腺发育中重要的调节基因Glialcellsmissing-2(GCM2)和Ⅳ型锌指蛋白转录因子GATA家族成员3(GATA3)这些表达于正常甲状旁腺的抗体均阳性，癌组织通常还表达细胞角蛋白(CAM5.2)和神经内分泌肿瘤的标记物突触素(SYN)和嗜铬蛋白A(CgA)。Parafibromin的失表达联合蛋白基因产物9.5(PGP9.5)及人半乳糖凝集素-3(galectin-3)的高表达对于甲状旁腺癌的诊断十分有帮助。与此同时，RB、APC、P27和BCL2常常不表达或弱表达。Ki-67指数大于5%时，需警惕恶性肿瘤可能，但在具体应用时仍要结合其他指标综合判断。
CK注8：（甲旁癌WHO免疫组化）
有丝分裂像存在于多达80％的癌中，但它们也存在于不少甲状旁腺腺瘤中。然而，非典型有丝分裂的存在强烈提示恶性肿瘤的诊断倾向。
Ki-67增殖指数（使用MIB1抗体测定）在癌症中（6-8.4％）高于腺瘤（4％），但组建有重叠限制了这种方法在诊断不明时的效用。
CDKN1B（也称为p27）的表达在癌中比在腺瘤中低。
凝血性坏死的病灶可能存在于甲状旁腺癌中。
有研究认为，大核三联体、每50个高倍视野5个有丝分裂像、以及坏死，似乎预示着这些肿瘤侵袭性生长。
甲状旁腺癌通常甲状旁腺激素阳性，尽管染色可能不如甲状旁腺腺瘤广泛。
肿瘤转录因子GCM2（甲状旁腺发育的主要调节基因）和GATA3也是阳性的。
此外，肿瘤细胞的细胞角蛋白（CAM5.2）、突触素和嗜铬粒蛋白呈阳性。
嗜酸细胞腺瘤CK14为阳性，嗜酸性粒细胞癌CK14呈阴性。
对于甲状旁腺癌，RB蛋白的染色通常是阴性的，但在一些研究中已经注意到有不同的结果。
很多甲状旁腺癌，除一些合并慢性肾衰竭患者外，COC73基因（也称为HRPT2）产物CDC73（也称为parafibromin）是阴性的。为了确保重复性，必须严格控制CDC73染色程序；而且不同的实验室已经有不同情况的报告。
已报告的其他辅助标记物甲状旁腺癌阳性包括半乳糖凝集素3（galectin3）和PGP9.5，而APC，CDKN1B和BCL2阴性或仅弱表达。然而，这些标记的大多数研究仅限于相对较小的病例系列，并且需要进行额外的研究以进行验证。
CK注9：（鉴别癌和腺瘤）
鉴别甲状旁腺癌与甲状旁腺往往具有挑战性，这可能是由于甲旁亢手术期间无意中将增生性或腺瘤性甲状旁腺组织植入，或由于持续性胚胎甲状旁腺组织残余所致。甲状旁腺炎通常具有类似于甲状旁腺癌的浸润性生长模式。有利于诊断甲状旁腺癌而不是甲状旁腺炎的特征包括显著增加的血清钙和甲状旁腺激素水平、可触及的颈部肿块，以及血管或神经周围的侵袭。
不典型腺瘤
需指出的是，在一些病例中，肿瘤形态学具有癌的部分特点，但缺乏明确的"浸润"依据，这些肿瘤归类于不典型甲状旁腺腺瘤。该类肿瘤生物学行为尚待明确，parafibromin阴性的不典型甲状旁腺腺瘤可能具有恶性潜能[39]。
六、外科治疗
绝大多数研究认为，外科手术整块根治性切除肿瘤病灶是影响甲状旁腺癌预后的关键因素。首次手术尤为重要，宜尽早进行。对甲状旁腺癌的首次手术应该行甲状旁腺肿瘤连带同侧甲状腺腺叶包括峡部整块切除的根治术[23,31,40,41]；如果肿瘤与周边软组织，如带状肌、食管肌层粘连，也需尽可能广泛地切除；如果喉返神经受到侵犯也需一并切除，并清扫同侧中央组淋巴结。操作的关键是避免肿瘤包膜破损，以免种植转移。
一般不推荐预防性颈外侧淋巴清扫，因为并不延长生存期，且可能增加并发症发生率，但如果术前证实有颈侧方淋巴结转移，则需行治疗性清扫。而手术方式选择的最大困难在于甲状旁腺癌术中冰冻病理诊断准确率低，除非发现明显的包膜、血管侵犯或区域淋巴结转移，一般很少术中冰冻直接报告甲状旁腺癌。在没有明确病理学依据时，外科医生对可能导致明显功能障碍的广泛而激进的切除心存顾虑。
术中肉眼观察，甲状旁腺癌可呈分叶状，形态不规则，常被厚实的灰白色纤维包裹和分隔，致其呈黄白色而质硬，切面有钙化和囊性变，与甲状腺或周围肌肉等软组织致密粘连，可侵犯喉返神经。这些特点与良性甲状旁腺腺瘤迥然不同，后者多为椭圆或水滴状、色棕红、包膜完整、质地柔软而均一、与周围组织界限分明。
CK注10：（手术方法）
手术是甲状旁腺一线治疗
术前已经考虑到甲状旁腺癌可能、术中识别甲状旁腺癌以及手术医生的经验对手术方法选择非常重要；
标准方法是根治性手术；术中避免任何包膜破裂和肿瘤细胞溢出；
后返神经尽量保留，但明确被侵犯时，可能需要牺牲；
术中冰冻病理指导手术的价值有限
术中PTH监测对于判断是否切除了病灶，尤其是良性病变有积极意义，但这在甲状旁腺癌中的意义可能较弱。虽然病灶切除后PTH水平下降至正常水平，获得根治性切除的可能较大，但仍然有术后很快复发的病例报道[42]。如果术中PTH水平仍升高，则可能残存颈部病灶，或身体其他部位有未被发现的转移灶。然而，无目标、无引导的盲目探查并无益于改善结局，反而可增加并发症发生风险。
当术中大体观察及冰冻报告均提示良性，仅行病变腺体摘除，而术后石蜡病理确诊甲状旁腺癌时，宜按甲状旁腺癌及时补充手术。国内经验显示，术后1个月补做手术(同侧甲状腺腺叶切除伴或不伴同侧中央区淋巴结清扫)，其预后明显好于那些未补做手术的甲状旁腺癌患者[23]。对于不典型甲状旁腺腺瘤患者，有报道其5年总体生存率和无复发生存率都超过90%，好于甲状旁腺癌[43]。但由于缺乏长期随访结果，仍然建议对此类患者持续随访，一旦复发，则按甲状旁腺癌再次手术。
对甲状旁腺癌，即使术后PTH及血钙都恢复正常甚至低于正常，也不保证治愈；即使进行了根治性切除，甲状旁腺癌的复发率仍高，5年复发率33%～82%[44,45]，复发最常发生于术后2～3年。国内资料显示，91.7%的患者于术后4年内复发，中位数复发时间为24个月[23]。一旦复发，几乎不再可能手术根治，但肿瘤减负荷后，可帮助缓解高钙血症，延长生存时间，改善生活质量。有研究显示，相对彻底地切除复发和转移病灶可使血钙维持正常数月至数年不等[21]。因此，对药物难以控制的甲状旁腺癌复发患者，以改善生活质量为目的的姑息性切除肿瘤病灶仍有积极意义。
再次手术前应行多种影像学检查，包括颈部B超、MIBI、增强CT、MRI和PET/CT，以明确病灶部位。
对于可切除的颈部复发病灶可再次行相关组织及区域淋巴结的广泛切除。由于甲状旁腺癌容易直接蔓延和局部播撒，颈部复发病灶可散落于切口旁、颈阔肌下、颈前肌群中、对侧甲状腺腺叶上，有对侧中央区及颈外侧区淋巴结转移，并侵犯喉、气管、食管等重要结构，因此，再次手术前需权衡对患者的风险及收益。颈部再次手术的并发症发生率高[46]，而且在再次手术中需切除喉返神经的几率高于首次手术。如有纵膈淋巴结或局限的肺转移，仍应考虑手术。对相对孤立的肺、肝或骨的转移病灶，可行肿瘤摘除、消融、灭活等减负荷处理。虽然大多数患者在切除复发病灶后高血钙得到缓解，但很难获得治愈，因为再次复发几乎不可避免，很多患者需要多次手术，且每次术后再复发的间隔不断缩短。
CK注11：（手术效果和复发）
在能进行快速PTH检测的中心进行手术可能有价值，因术中PTH可能有意义，但PTH降至正常不能排除复发的几率。
手术成功后通常会出现严重的低钙血症和低磷血症(也称为“饥饿骨综合征”)，需要充足的钙和活性维生素D治疗。
如果血钙和PTH正常，大多数临床医生会倾向于后续追踪该患者；
术中病理良性，术后为癌者，应按甲状旁腺癌补充手术；
不典型甲状旁腺腺瘤预后好于甲状旁腺癌；
血钙高且难以控制的，可能需要姑息性手术，减少病灶，降低控制血钙的难度。
甲状旁腺癌复发风险可能超过50%，复发手术更为复杂，复发间隔可能缩短，很多患者经历多次手术；
补充：对于携带CDC73种系突变并发展为甲状旁腺肿瘤的患者需要小心，但最佳手术方法尚未确定。切除时，建议进行标准的颈部探查和任何异常组织的整体切除。暂不建议在接受全甲状旁腺切除术的患者中自体移植甲状旁腺组织，因为有在异位部位引入潜在恶性组织的风险。不建议预防性全甲状旁腺切除术，因为并非所有CDC73阳性携带者都会发展成这种疾病。
七、甲状旁腺癌的内科处理
甲状旁腺癌的关键治疗方法是外科手术切除病灶，而针对患者的内科治疗可以分为三部分：(1)手术前，目的是降低和稳定血钙，为手术创造条件，当然也需要针对已有的并发症(肾脏、消化系统、骨骼等)进行治疗；(2)手术后，近期治疗目标是处理好术后骨饥饿综合征，预防严重低钙血症及其并发症的发生；远期治疗目标主要是保护骨骼，修复已有的骨骼损伤；(3)针对复发后的高钙血症进行药物治疗等。
临床上针对高钙血症的内科治疗，有两个最主要的治疗原则：(1)扩容促进尿钙排泄(生理盐水扩容，袢利尿剂利尿)；(2)使用抑制骨吸收的药物，包括降钙素、二膦酸盐、RANKL抑制剂和抑制PTH分泌的药物，如钙敏感受体调节剂。
(一)扩容，促尿钙排泄
1．生理盐水：
建议开始24～48h每日予以～ml生理盐水补液，纠正脱水，增加肾小球钙的滤过，促进尿钙排泄。对于心功能不全的患者，可尝试联合口服补充盐水。同时注意补钾，纠正低钾血症。
2．利尿：
选用袢利尿剂，例如速尿。药物作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄。噻嗪类利尿剂会减少肾脏钙的排泄，为绝对禁忌。
CK注12-1:(扩容水化)
当严重高钙需要治疗时，首要任务是纠正几乎总是存在的细胞外容量衰竭，通常以2-4L/天的速率输注等渗盐水。对于个体患者再水化的积极程度必须根据患者的容量状况，以及加速或加重充血性心力衰竭或腹水的风险等因素来考虑。利尿剂，特别是噻嗪类，应该停用。使用速尿或其他有效的“袢”利尿剂来促进尿钙排出时，需要注意，如果在治疗过程中使用过早，可能会加剧细胞外容量的耗竭（一般应不足容量的情况下应用）。鉴于治疗高钙血症的其他高效药物的可获得性，这类药物可能最好避免使用，除非在激进的再水化后不能改善严重的高钙血症或可能导致充血性心力衰竭的情况下考虑使用。无论如何，长期使用钠盐诱导的尿钙排出而不及早引入有效的抗吸收剂是不明智的，且最终可能是徒劳的。(二)抑制骨吸收及抑制PTH分泌的药物
1．降钙素：
作用于破骨细胞的降钙素受体，抑制破骨细胞，抑制骨吸收；减少肾小管对钙的重吸收，增加尿钙排泄。根据患者血钙，可以每天3次皮下或肌肉注射～IU鲑鱼降钙素[47]。鳗鱼降钙素的一般用量是0.4～1.6U/kg，也可每天2次，每次40IU[48]。该类药起效较快，但破骨细胞上降钙素受体存在降调节现象，可出现降钙素脱逸，即多次注射后降钙作用减弱。该类药能安全地用于肾功能减退的甲状旁腺癌患者。
CK注10-2：（降钙素）
降钙素直接抑制破骨细胞功能，可与其他抗吸收药物一起使用，以更快地控制严重的高钙血症。降钙素很少能将血钙降低超过1-2mg/dl；且其功效通常最多限于几天，可能是因为药物应用后骨和肾的靶细胞中的受体下调。它的主要优点是比双膦酸盐起效更快(几个小时)，并且有可能直接增加肾钙排泄。降钙素通常耐受性良好，但可能会出现短暂的恶心、呕吐、腹部绞痛、潮红和局部皮肤反应。2．二膦酸盐：
静脉二膦酸盐(如唑来膦酸和帕米膦酸钠)是纠正高钙血症最常用的二膦酸盐制剂，尤其在出现严重高钙血症时，应尽早应用。一般起效需2～4d，达到最大效果需4～7d，并维持较长时间(多数患者能维持1周以上)，为外科手术创造条件。一般用法为：1次静脉缓慢滴注(4～24h)45～90mg帕米膦酸钠，其降低血钙的疗效根据病情严重程度，大约可维持9～30d；或唑来膦酸钠4mg输注15～30min以上，注意监测肾功能变化[47]。如血钙降低不理想，可考虑再次应用，再用药的时间一般在初次用药后7d。
静脉应用二膦酸盐对肾功能有一定要求。由于有相当一部分高钙血症的患者可能合并肾前性肾功能不全，因此，积极补液是极重要的治疗措施。在纠正肾前性因素后，应重新评估患者肾功能是否适合应用二膦酸盐。当肾小球滤过率小于60ml/min时，宜减少剂量(如30～45mg帕米膦酸钠)，注射速度更要缓慢。严重肾功能减退时，不宜使用二膦酸盐。
甲状旁腺癌患者对二膦酸盐治疗的反应不如良性患者，即用药后血钙下降不理想，或降低后短期内又快速上升。多次使用需警惕下颌骨坏死。
CK注10-3：双膦酸盐
静脉注射双膦酸盐可快速抑制骨吸收，目前是治疗已知或怀疑主要由破骨细胞骨吸收引起的严重高钙血症的首选药物。双膦酸盐不应用于乳碱综合征患者，因可能导致治疗后低钙血症。帕米膦酸盐和唑来膦酸盐已被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗恶性高钙血症，并且是美国使用最广泛的药物，而伊班膦酸盐和氯膦酸盐也已成功应用于其他地方，且这些药物通常耐受性良好，副作用常见为输注部位可能会出现局部疼痛或肿胀、输注后1至2天的低热、短暂性淋巴细胞减少、轻度低磷血症或低镁血症。血清钙通常在24小时内下降，并在单次输注后的一周内达到最低点，此时70%至90%接受治疗的患者的钙水平可能正常。静脉注射双膦酸盐可能有肾毒性，但目前还没有临床数据来指导其在肾功能不全患者中的应用。中度肾功能不全(GFR30ml/min)患者在严重高钙血症的情况下很常见，大多数临床医生会在中度肾功能不全(GFR30ml/min)患者中采用标准剂量--但可能会给药速率降至一半或更少。对于肾功能不全更严重的患者，最好避免使用双膦酸盐，透析可能是更合适的选择。静脉注射双膦酸盐治疗反应持续时间变化很大，从1或2周到几个月不等。根据临床情况，重复治疗可能是有效的。3．拟钙剂(Cinacalcet，西那卡塞)：
通过结合钙敏感受体而降低PTH的分泌，对于无法手术、无法完全切除甲状旁腺癌病灶或术后复发的高钙血症患者，可以考虑使用[49,50]，但有部分患者会由于消化道不良反应而无法耐受。此类药物对良恶性甲状旁腺肿瘤患者能起到降低血钙的作用[47]。虽然该药可以用于慢性肾脏疾病(CKD)维持透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进症和甲状旁腺癌的高钙血症，以及PHPT不能行甲状旁腺切除术的严重高钙血症，但目前该药国内的适应证只有CKD维持透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进。
4．RANKL抑制剂(Denosumab，地舒单抗/迪诺塞麦)：
为针对RANKL的单克隆抗体，能与RANK配体特异性结合，通过抑制破骨细胞成熟，抑制破骨细胞功能，促进其凋亡，从而抑制骨吸收，降低血钙。该药目前尚未进入中国市场。美国食品药品监督管理局已批准其用于骨质疏松症，也可用于恶性肿瘤相关性高钙血症，特别是二膦酸盐抵抗的高钙血症[51,52]。地舒单抗治疗高钙血症的用法用量不同于原发性骨质疏松症。该类药平均起效时间约为9d，可维持d[51]。该类药的副作用包括恶心，皮疹，低磷血症等。由于使用此类药物对肾功能无特殊要求，将来可能成为继静脉二膦酸盐后又一控制高钙血症的药物。与二膦酸盐类似，多次长期使用需警惕下颌骨坏死的可能。
CK注10-4：狄诺塞麦（Denosumab）
狄诺塞麦（Denosumab）是一种针对RANKL的单克隆抗体，已被证明能有效治疗恶性肿瘤相关的高钙血症，包括对双膦酸盐类药物耐药的患者。狄诺塞麦为肾衰竭患者静脉注射双膦酸盐类药物提供了一种替代方案，但与双膦酸盐类药物一样，狄诺塞麦应用于着较小的颌骨坏死风险。典型剂量是每周皮下注射60mg，持续一个月，然后每月注射60mg。(三)骨饥饿综合征的内科治疗
针对术后骨饥饿综合征以及修复骨骼损伤的药物主要是钙剂和维生素D(包括普通维生素D及活性维生素D)。使用这类药物的前提是手术已经有效地切除了过度分泌PTH的病灶。常用的钙制剂是碳酸钙，术后骨饥饿的患者视情况不同，可能需要补充到～mg。常用的维生素D制剂是普通维生素D，使用的目标是将血清25OHD水平稳定维持在75～nmol/L(30～60ng/ml)。部分患者在一段时间内(术后3～6个月或更长)需要应用活性维生素D或其类似物，视患者的肾功能及尿钙等情况，一般剂量为每天阿法骨化醇0.5～4.0μg或骨化三醇0.25～2.0μg。对于甲状旁腺癌患者的术后补钙，一定要严密监测，尤其是术后3～6个月内，有些复发患者术后经历短时间的低钙血症后，血钙会在数月内再次升高。
总体而言，外科手术切除病灶是首选的治疗方法，由于内科药物并不能从根本上治疗甲状旁腺癌，因此主要是作为辅助和对症治疗来进行，其目的在于维持患者体内的钙磷和骨骼代谢的平衡。
CK注10：（高钙血症）
可参考以往链接：学经典~威廉姆斯13版l激素和钙磷镁代谢l08-高钙血症**（全）
当甲状旁腺癌广泛转移且没有进一步的手术选择时，临床管理就变成了控制高钙血症的问题。通常使用盐水输注和袢利尿剂，但在大多数情况下需要其他药物。西那卡塞（Cinacalcet）是在甲状旁腺细胞膜上表达的钙敏感受体(CaSR)的变构调节剂，可能有助于控制高钙血症和相关症状。此外，可以使用阻止骨吸收的药物，如双膦酸盐和地诺单抗（denosumab），来降低血清钙水平。
八、甲状旁腺癌的其他处理
对于一部分顽固性或肾功能不全的高钙危象患者，可考虑选用低钙或者无钙透析液进行腹透或者血透，迅速降低血钙。化疗药物对甲状旁腺癌一般无效[53]，仅有个例成功的报道[31]。甲状旁腺癌对放疗不敏感[22]，虽然有初次手术后辅助放疗减少局部复发的报道[54]，但由于例数太少，随访时间短，辅助放疗可能仅在有高危复发风险的甲状旁腺癌患者中尝试[47]。对于局部病灶，如肺转移和椎骨转移，也有尝试射频消融或无水酒精或联合经皮椎体成形术，破坏转移灶的个例报道[55]。
CK11：（其他治疗）
甲状旁腺癌被认为“抗辐射”，但有小样本的观察中发现联合放射治疗可能有较低的复发率；
化疗一般无效；近期有索拉非尼成功治疗女性转移性甲状旁腺癌的报道，该患者携带种系CDC73突变；治疗使该患者血钙和PTH正常化，转移灶变小。
曾有报道用人和牛甲状旁腺素肽和树突状细胞混合物进行免疫治疗，但未有重复。
内分泌代谢病疾病
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