医学网：指南上说脑卒中溶栓后24h内应避免抗血小板和抗凝治疗，请您就您的经验谈谈溶栓后是否能够合用抗凝治疗?
张微微教授：我们临床上主要常用的抗血小板聚集药物是阿司匹林、氯吡格雷。抗凝剂有低分子肝素、华法林等。抗血小板聚集药物通过抑制血小板粘附和聚集，减少血栓形成。抗血小板药物是抗栓药物的一种。阿司匹林、氯吡格雷都具有抗血小板聚集的作用，它们主要用于预防血栓形成。急性期后，为防止卒中复发，作为二级预防，应该继续服用。
抗凝血药可用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病，预防中风或其它血栓性疾病。它可以通过影响凝血过程中的某些凝血因子达到防治血栓病的目的。
急性心肌梗死溶栓治疗常规合并抗血小板和抗凝治疗其安全性已得到证实。急性脑梗死后溶栓治疗越早效果越好。但脑卒中溶栓与心肌梗死溶栓不同，有较高的脑出血发生率，卒中溶栓后即刻使用抗凝或抗血小板治疗是否安全尚无依据，主要是担心出血问题，尤其是脑梗死后的出血转化。卒中溶栓24小时后，如果需要抗凝，仍可以使用。溶栓不是所有脑梗死患者都能使用的，有严格的适应证和禁忌证，不少老年人由于年纪过大，或是合并有心、肝、肾等多种疾病而不能接受溶栓治疗。
医学网：无论是前循环还是后循环的TIA，是否能用抗凝治疗?
张微微教授：短暂性脑缺血发作（TIA）是指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，症状和体征在24小时内消失，多与高血压动脉硬化有关，发病可能有多种因素引起，如微血栓，脑血管痉挛，脑血液动力学改变等原因。多见于血压波动时，易出现本病发作。心律不齐、房室传导阻滞、心肌损害也可使脑局部血流量突然减少而发病。有房颤的患者需要抗凝治疗。
TIA患者极易发展为脑梗死。TIA是一个综合征，是症状表现，应该积极寻找病因，包括心源性栓塞，原位血栓形成，低灌注等，还有一些不能找到病因的。仅仅诊断出TIA是不够的，一定要透过这个症状看到本质，即病因。一个心源性栓塞性脑梗死，特别是如果有正在形成血栓的证据，应该使用抗凝治疗。如果没有确定是心源性脑栓塞，又没有正在形成血栓的证据，还是以抗血小板药物治疗为主。对于TIA是否用抗凝，无论是前循环还是后循环TIA，找到原因是关键问题。
医学网：脑卒中后，下肢DVT的发生率是多少?其危害程度有多大?为了预防下肢DVT，抗凝使用时间应该多长?
张微微教授：下肢DVT患者肺栓塞的发生率比较高，死亡率也非常高。脑卒中后，下肢DVT的危害程度还是比较大的。一旦发生DVT，在病情允许的情况下，可以使用抗凝治疗。用于预防下肢DVT，可使用低分子肝素的预防用量。预防下肢DVT，首先应该注意早期活动、用弹力袜、避免下肢输液等，在尚未发展为DVT时就开始预防。
临床上常注射低分子肝素抗凝治疗，如单纯的下肢DVT患者使用皮下注射低分子肝素12小时1次，5-7天之后改为口服华法林，监测INR值；如果患者不能接受华法林治疗，可以口服阿司匹林。
医学网：请您谈谈，临床上遇到过哪些棘手的脑血管病患者，都做了哪些溶栓和防治？
张微微教授：我曾经遇到一个56岁男性病人，以右肩周炎来看病，结果就在抽血时突然发生右侧偏瘫失语，当时尚无rt-PA（阿替普酶）。我接到护士电话后，立即到抽血室，15分钟后，患者完全缓解，右肩部仍然疼痛。我考虑他是TIA发作，将其收住院。夜间12点，患者要起夜，突然再次右侧偏瘫失语，我在半小时内赶到病房，仍无缓解，行头颅CT除外脑出血，应用尿激酶静脉溶栓后病情有所缓解，次日MRI提示左侧脑室旁脑梗死，14天后痊愈出院。这个病人实际没有肩周炎，肩周的疼痛感是一个伴随症状。10年后他仍旧看我的门诊，复查MRI脑梗死灶仍旧存在，但60岁以后还可以打篮球。
医学网：一氧化碳中毒后晚发性脑病治疗治愈的几率有多大？怎样治疗方法最好?
张微微教授：一氧化碳中毒后晚发性脑病是指一氧化碳中毒患者经抢救在急性中毒症状恢复后经过2-3周的假愈期后，再次出现以痴呆和运动障碍为主的一组神经精神症状。
脑组织对缺氧的耐受能力很差，一氧化碳中毒后最先受累的是脑组织。脑内血管迅速麻痹扩张，组织无氧酵解增加，发生脑组织水肿，先以细胞水肿为主，脑内酸性代谢产物堆积，血-脑屏障破坏，血管通透性增加，又可引起间质性脑水肿。重症患者出现血管内皮细胞肿胀、出血、小血管血栓形成。患者的脑皮质可出现分层坏死，主要指大脑皮层的第三层细胞坏死现象。
一氧化碳中毒晚发性脑病的病人要根据病情的轻重、病人的昏迷程度、缺氧的状态等情况来急救。发现病人后，尽快脱离环境，急性期有条件可行高压氧治疗。晚期病人，我们一般应用烟酸注射液。晚发性脑病多伴有肌张力增高情况可加用肌松药。对于长期昏迷的患者，注意营养，注意翻身及肢体被动锻炼，防止褥疮和肢体挛缩畸形。
专家介绍：
张微微教授，医院神经内科主任，瑞典医学博士，医院博士后工作站专家，第三军医大学博士生导师，第二军医大学兼职教授，山西医科大学及安徽医科大学研究生导师，中国人民解放军医学科学技术委员会神经内科学专业委员会主任委员，中国女医师协会神经内科专委会主任委员，中国老年保健医学研究会老年脑血管病分会会长，中华医学会北京分会神经病学分会名誉主任委员，北京医学会监事；北京老年痴呆学会常务理事，北京脑血管病防治协会常务理事。《中华老年心脑血管病杂志》副主编，《中国脑血管病杂志》副主编，《北京医学》副主编。任英国SCI杂志NeuropatholigyandAppliedNeurobiology编委。国际神经病理学会委员，美国AHA/ASA常务委员。擅长临床神经病学、神经内科危重症学、神经病理学、老年神经病学、脑梗死的溶栓治疗、癫痫、神经系统遗传代谢疾患等疑难病的治疗以及小儿神经系统疾病，从事神经内科40年，获三八红旗手等多种荣誉称号。
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