最新最权威儿科常见疾病诊疗常规
小编有话说：气管插管技术的应用临床已有百余年，被用于解除上呼吸道梗阻、呼吸衰竭时的辅助通气、呼吸道管理和手术麻醉需要。但同时气管插管可能引起多种喉部并发症，特别是长期插管，包括黏膜水肿、血肿、溃疡、插管囊肿、接触性肉芽肿、杓间区粘连、声门(下)狭窄、环杓关节脱位、声带麻痹等。1、压力相关性并发症气管插管置于声门后部，因此杓状软骨表面、杓间区黏膜及黏膜下组织、环杓关节、环状软骨后方区域及声门后部均易受压而损伤。持续的压力作用于上述区域，改变了局部黏膜及黏膜下微循环，易发生缺血、坏死、水肿、充血及溃疡等病理改变，并且可扩展到软骨膜及软骨。
（1）充血水肿插管后的早期病理表现，声门及声门上发生的水肿一般不会遗留远期并发症，但声门下水肿特别是在儿童可能导致气道梗阻。水肿通常发生在任克氏层、喉室黏膜、声门下(环状软骨腔内)，发生于任克氏层的水肿在拔管后可能长期存在。喉室黏膜的水肿不易发现，通常在拔管后才能发现。声门下水肿和声门下喉炎所致黏膜肿胀相似，多见于长期插管的儿童和幼儿，通常拔管后可自愈。但在部分患者，拔管后水肿组织可能会持续存在，并逐渐引起气道阻塞，需要再次气管插管。。（2）肉芽组织上述易受损区域损伤后48h肉芽组织开始生长修复创面，通常在创面的外围开始生长，并且可以围绕气管插管，部分肉芽组织生长在杓间区，拔除气管插管才能发现。较大的肉芽组织在拔除气管插管后随呼吸上下移动，阻塞气道，引起吸气性呼吸困难。通常可以切除一侧肉芽组织改善通气，但不应同期切除两侧肉芽组织，以防后期发生粘连。大多数患者拔除气管插管后肉芽组织可自行消退，但部分患者组织修复不完全，肉芽组织可转化成声带突表面的接触性肉芽肿、纤维小结，甚至造成杓间区粘连。（3）溃疡黏膜受压缺血所致，早期比较表浅，后期可发展至软骨膜、软骨。由于溃疡通常被气管插管遮盖，拔除插管后才可以明确溃疡范围及深度。溃疡面由肉芽组织修复，最终转变为瘢痕组织。依据溃疡发生的部位、范围及深度，修复后可表现为局部的导管压迹、声门后部狭窄及声门下狭窄等uJ。2、创伤相关性并发症插管时的直接损伤所致的喉部并发症报道较多，大多数的发生与气道解剖异常、紧急插管和医师经验不足有关，但少数却发生在常规气管插管中。（1）黏膜血肿或撕裂发生于喉部软组织，声带膜部也容易受损。表现为出血或血肿形成，若血肿较大或后期修复形成肉芽肿，拔管后可能会影响呼吸。（2）喉部贯创伤常发生于插管时用力过猛或导管管芯过长刺入颈部组织，可继发皮下气肿、纵膈气肿及脓肿等。
（2）环杓关节半脱位或完全脱位环杓关节半脱位相对常见，完全脱位罕见。通常发生在解剖异常或医师经验不足所致暴力插管、反复插管的患者中，偶然也发生于常规插管中。左侧脱位多见，与大部分麻醉医师习惯用右手操作有关。临床主要表现为声音嘶哑，少数伴有咽痛、咽喉不适、吞咽困难，如双侧脱位则表现为呼吸困难。间接喉镜下表现为患侧杓状软骨肿胀、移位，不对称，声带固定。需与声带麻痹相鉴别，肌电是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节机械性运动障碍时电位正常。高分辨率CT观察杓状软骨位置是否对称也有助于确诊，但在环状软骨板未完全骨化者阳性率较低。（3）声带麻痹声带麻痹通常发生于成人，继发于长期或短期麻醉插管，单侧多见，双侧少见，是由于喉返神经前支在通过杓状软骨和甲状软骨之间时受导管或气囊压迫所致。喉肌电图有助于鉴别诊断和评估愈后。
插管损伤的相关因素插管时间一般来讲，插管时间越长，发生并发症的可能性越大，但没有严格的时间限制，根据检验若没有危险因素持续存在，成人在插管5～7d后可行喉镜检查，评估喉部情况，决定是继续插管还是气管切开。气管导管导管的直径、材料、硬度、形状都是损伤相关因素。其中导管直径最重要，导管的外径越大，对黏膜及软骨的压力就越大。在满足通气量的情况下，应选择最小的导管。通常成年男性选择的导管内径不大于8mm，女性不大于7mm。物理创伤插管中造成的物理损伤与导管管芯突出、气道解剖异常、反复尝试插管以及操作人员经验不足、动作粗暴等有关。其中解剖结构异常最易导致损伤。LPR胃酸及胃蛋白酶的反流加重了咽喉部的黏膜损伤，并使愈合延迟和感染机会增加。反流在一些危重患者中很常见抗反流治疗应成为常规口。感染细菌感染加重了黏膜损伤和坏疽的机会，插管中细菌定植增加可能和细菌生物膜特性有关。全身系统疾病缺氧、脱水、营养不良、糖尿病、贫血、毒血症、心肝肾功能不全都可以导致组织灌注不良，局部发生缺血坏死风险增加，继发喉部并发症的几率也相应增加。导管移动吸痰操作、呼吸机工作、患者燥动、咳嗽、吞咽、搬运或者是麻醉深度不够患者躁动，造成导管与喉气管间的相互摩擦移动，导致组织受损。通过确切固定套管、操作轻柔、足够的镇静和适当的麻醉深度可以降低这种损伤。然而ColtonHouse掣鄙最近的研究却表明插管时间、导管大小和喉部损伤发生的几率及严重程度没有明显相关性。并发症的处理黏膜水肿患者主要表现为声音嘶哑，水肿严重时可有吸气性呼吸困难。水肿大多可以自行完全消退。任克氏层水肿可能会长期存在并影响发声，需要手术治疗。喉接触性肉芽肿气管插管所致的接触性肉芽肿通常发生在双侧声带突内侧面，女性多见。表现为拔管后不同程度的咽部异物感、声音嘶哑。近年研究表明，LPR是插管所致的声带接触性肉芽肿一个重要诱因。治疗首选内科保守治疗，包括休声、抗咽喉反流，主要是质子泵抑制剂。据Ylitalo和Lindestad统计手术切除的复发率达到91．6％。而倪鑫等采取支撑喉镜下C02激光切除病变，在显微镜下缝合刨面周围黏膜，封闭创面，术后口服奥美拉唑3个月，治愈率达78．3％。杓间区粘连由于杓间区环形溃疡在后期修复过程中，肉芽组织增生瘢痕化并相互粘连所致。临床表现为喘鸣、呼吸困难，发声通常不受影响。间接喉镜下表现为双侧声带运动受限，易误诊为声带麻痹。Carrat等强调早期诊断，明确后尽早行激光切除粘连，可避免不必要的气管切开，并认为直达喉镜和喉肌电图是两种主要诊断和鉴别诊断方法。
声门后部狭窄由于插管造成声门后部的广泛溃疡，后期瘢痕组织增生，牵拉杓状软骨，使得声门部分关闭，声带不能完全外展。增生的瘢痕组织也可向声门下延伸，导致声门下狭窄。临床主要表现为声音嘶哑、呼吸困难。治疗上可采用单纯激光切除或支撑喉镜下C02激光切除瘢痕后，前移环后黏膜瓣修复创面。软骨移植也被应用于复杂声门狭窄的治疗中，可采用内镜或开放手术，视粘连程度及范围决定具体治疗方式。声门下狭主要发生在婴幼儿，因为婴幼儿声门下为气道最狭窄处，且黏膜下组织疏松，易发生机械损伤，致黏膜充血水肿，继而出现黏膜糜烂、坏死，并逐渐出现溃疡而使软骨膜及软骨暴露，暴露的软骨膜及软骨感染可导致环状软骨支撑作用的丧失并形成声门下瘢痕。研究表明声门下狭窄的发生和感染、咽喉反流及气管插管直径有关。临床表现为拔管后呼吸困难、反复的或不典型的声门下喉炎、缓慢发展的呼吸困难等。可通过面罩吸氧、更换小号气管插管等治疗措施改善呼吸困难。手术可采用环状软骨前后裂开加移植物[19。在一些严重的病例，气管切开是惟一有效办法；合理的治疗方案取决于狭窄的范围和严重性。不合理的激光和外科手术可能会加重损伤，手术分离粘连时应用丝裂霉素C可以增加手术成功率。环杓关节脱位常为环杓关节半脱位，主要表现为拔管后出现声嘶，部分患者有咽部异物感、咽喉不适等，治疗强调早期明确诊断，尽早在间接喉镜或直接喉镜下行拨动复位。插管囊肿
由于黏膜下的黏液腺分泌受阻，导管扩张所致。表现为声带或声门下圆形、光滑、不对称的囊性肿块。婴幼儿插管后多见，通常伴随其他插管并发症。绝大多数囊肿较小，不需处理，部分囊肿随时间可能会自行缩小。
对一些需长期插管的患者适时进行内镜检查可对插管中的病变发展做出早期评估，有利于决定是继续插管还是行气管切开。建议在基础麻醉下行支撑喉镜检查，并暂时拔出气管插管以利于对喉部进行全面检查，重点检查区域包括声带、声门后区、声门下、气管及杓间区，并可以对早期病变进行处理。ICU患者可以使用纤维喉镜检查，但由于气管插管存在，只能提供有限的图像，不能检查声门后部及声门下。Smith等建议对儿童可以在拔管后的数小时内行纤维喉镜检查，及时评估声门及声门下病变。在没有发生严重的喉部并发症之前对喉部病变进行评估，可使气管切开的时间因人而异，一定程度上避免了喉狭窄的发生及不必要的气管切开。拔除插管后患者出现声嘶、呼吸困难、咽喉部不适等应尽早行喉镜检查，明确病因，及时治疗。综上所述，气管插管可以产生多种喉部并发症，部分并发症治疗困难，重在预防。气管插管中及拔管后适时进行喉镜检查，评估喉部病变情况，可避免产生严重并发症及不必要的气管切开。但一些并发症产生的原因尚不明确，治疗效果不确切，有待于进一步研究。来源：《国际耳鼻咽喉头颈外科杂志》
12月30日中国麻醉百家讲坛
马正良教授教授
《妊娠合并先天性心脏病的麻醉实践》
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