肉毒毒素皮内注射治疗油性皮肤有效性及安全性研究
目的：评估A型肉毒毒素皮内注射治疗油性皮肤的有效性和安全性。
方法及材料：25位油性皮肤患者，前额部位皮内注射A型肉毒毒素。皮脂仪测量基准参数和术后皮脂分泌。照片对比。患者根据自身油性皮肤改善程度，对疗效进行满意度评估。
结果：皮内注射肉毒毒素后1周，1个月，2个月及3个月，皮脂分泌呈显著减少（p.,t-test）。23个患者（91%）对皮下注射肉毒毒素治疗油性皮肤的效果表示满意（改善程度50%至75%）。
结论：前额区皮内肉毒毒素注射可以显著减少油脂分泌，患者满意度高。对于油性皮肤患者，皮内肉毒毒素注射可能是一种有效降低油脂分泌的治疗方案。需更大样本，随机，盲性，安慰剂对照试验（进一步）验证。
Medicis提供研究基金及试验中使用的肉毒毒素。
油性皮肤是患者对自身皮肤评价时最主要的抱怨，但是目前的治疗方案总体上并不令人满意。皮脂分泌是生理性的，对角质层起到润滑和保湿作用，但是对于寻常性痤疮而言，过多的皮脂分泌是一种病理表现。皮脂的过度分泌对于许多没有痤疮的患者来说会影响到皮肤的美观，会让皮肤显得毛孔粗大，油亮。
激光，异维甲酸，化学剥脱，维甲酸，以及其他局部用药对油性皮肤，毛孔粗大都能取得不同程度的疗效。多因素决定了毛孔大小和油脂分泌，包括立毛肌的活跃度，乙酰胆碱对皮脂腺中毒覃硷型受体的激活。临床观察，以及患者自诉其在肉毒毒素注射后感觉皮肤变得紧绷和光滑，促使我们推测肉毒毒素可能对油性皮肤和毛孔粗大有治疗效果。前期研究中发现，使用肉毒毒素治疗皱纹的患者中，其痤疮的发生率低于使用安慰剂的患者。事实进一步证明，乙酰胆碱作用于毒覃硷型受体对皮脂分泌的调节起到重要作用。
不同于肌肉注射，Shah及其同事最近提出皮内注射肉毒毒素可能对治疗油性皮肤和毛孔粗大有效。回顾性研究中，选取20个油性皮肤和毛孔粗大的患者，在其面部T区（译者注：包括前额，鼻子，下巴的T-型区域）行皮内注射肉毒毒素A，一个月后与照片进行对比评估。其中17人表示在治疗一次后皮肤油性得到改善，但作者意识到此回顾性研究（本身）以及缺乏对治疗后油脂分泌的客观测试具有局限性。
本研究前瞻性地评估前额区皮内注射肉毒毒素治疗油性皮肤的安全性和有效性。治疗后皮脂分泌情况的评估：皮脂仪读取4次回访时（的皮脂分泌量），治疗前后照片对比。要求患者根据油性皮肤的改善程度对满意度进行打分。
方法
试验选取5个男性和20个女性患者，前额区油性程度轻到中度。入选标准包括：35到50岁，截至试验前2年内不吸烟，Fitzpatrick皮肤分型I至IV。排除标准包括目标治疗部位：存在感染，前期曾以肉毒毒素治疗，深度化学剥脱史，24个月内有异维甲酸治疗史，Fitzpatrick皮肤分型V或者VI，以往伤口愈合差，或者疤痕疙瘩形成，HIV，肝炎，免疫功能低下，怀孕，哺乳期，对肉毒毒素及其他组成成分具有高敏性，牛奶蛋白过敏。试验前，所有患者签署知情同意书，并经独立机构审查委员会审核通过。
每单位A型肉毒毒素（Dysport,Medicis,Scottsdale,AZ）以3毫升无菌生理盐水稀释，酒精消毒额部（眉弓上，两侧太阳穴间），30Gauge针头，皮内注射30至45单位肉毒毒素。选取10个注射点，每点注射3至5个单位（图1），治疗后冰袋冰敷，用柔和清洁剂洗脸。图1额部区域肉毒毒素皮内注射位置（X），每点3至5个单位
第一次注射后，要求患者一周后，一月后，三月后各回访一次，术前治疗部位拍照作为基准，回访时拍照（以备对比）。皮脂仪术前测量作为基准，回访时，皮脂仪测量皮脂分泌量（以备对比），皮脂仪的设计原理采用光度测定法，塑料带在吸取油脂后透明度增加，按透过塑料带的光线变化表达油脂的吸收程度，并转换为一组数据。每次患者回访时，与初始照片比对，确保每次皮脂仪放置的一致性，皮脂仪置于患者10个注射点的中央。
试验结束时，要求患者根据皮肤油性的改善程度评估治疗效果的满意度（0-25%=不满意，25%-50%=较为满意，50%-75%=满意，75%-%=非常满意）。
油脂变化的评估：每次回访时测定的皮脂平均分泌量与基线值进行对比，采用T-检验（双侧检验，双样本等方差检验）且P0.05。除上述主要研究项目外，本试验对治疗部位肌张力的衰减或者肌肉麻痹迹象进行了评估。
结果
25位患者参加了试验。一个患者第一次治疗后，没有回访。另一个在第七周第一次回访。其他23位患者治疗后至少有2次皮脂仪测量读数。
皮脂仪测量了患者回访时皮脂分泌情况，评估显示皮内注射肉毒毒素可显著减少皮脂分泌（图2）（P0.,t-检验）。皮脂仪读数显示第一周皮脂分泌平均减少75%（N=22），第一月80%（N=19），第二月73%（N=23），第三月59%（N=22）。第一周回访，与基线值对比，一个患者例外，其他患者皮脂分泌至少减少50%。图2每次随访时点测试结果与基线比较，肉毒毒素皮内注射显著减少皮脂前额部位分泌（*p.,t-test）
照片观察（图3-4），毛孔大小存在主观上的差异。23个患者（91%）表示他们对治疗效果（改善50%-75%）满意，1个患者非常满意（改善75%），1个患者较为满意（改善25%-50%）。2个患者治疗后2个月后，出现肌张力下降。未见其他副作用。图3皮内注射肉毒毒素之前，皮脂仪读数为21个单位。注意（观察）前额中央处的毛孔（箭头指向区域）图4与图3同一患者皮内注射肉毒毒素后，皮脂仪读数11个单位。注意（观察）前额中央区毛孔缩小（箭头所指区域）
讨论
研究结果显示皮内注射肉毒毒素可以减少油性皮肤患者的皮脂分泌，并具有高度的患者满意度。尽管，我们并未特意评估毛孔的大小，但以往的研究已经表明皮脂分泌的减少可以缩小毛孔。因此，作为油性皮肤新治疗手段，皮内注射肉毒毒素显示了其前景。
皮内注射肉毒毒素减少皮脂腺分泌的机制并非完全清楚。皮内注射肉毒毒素可阻止胆碱能神经元释放乙酰胆碱，从而抑制汗腺分泌而减轻多汗症。不同于主要由交感神经支配的外泌汗腺，皮脂腺的生长和分泌主要受男性荷尔蒙的影响。很多局部治疗，包括绿茶提取物，抗雄激素，都是通过抑制5α还原酶而减少皮脂分泌的。神经系统和乙酰胆碱在皮脂分泌中的作用尚未完全定义。在Shah及其同事的先导性试验中主观上观察到的皮肤油脂和泛光的减少可能被解读为仅仅出汗的减少。在我们的试验中，皮脂仪利用光度测定法和皮脂腺高油脂分泌的吸收来测定皮脂分泌，使得上述（解读）的可能性不存在。通过对立毛肌及汗腺内毒蕈碱型受体神经递质的调节作用，皮内注射肉毒毒素起到减少皮脂分泌的作用。伴随着毛囊皮脂单元漏斗部乙酰胆碱受体浓度高度聚集，内生的乙酰胆碱促使皮脂腺细胞变异而影响皮脂分泌。于是，一个可能合理的解释是肉毒毒素阻断毛囊皮脂腺单元上的乙酰胆碱受体而改变皮脂分泌速度。
减少皮脂分泌最有效的治疗是异维甲酸，但是很多患者无法忍受异维甲酸的副作用，或者疾患的严重性不足以让患者使用。皮内肉毒毒素可作为油性皮肤和毛孔粗大患者的替代治疗，但不包括囊性痤疮。目前对油性皮肤治疗的另一个限制是其治疗目标：皮脂腺所处真皮层位置比之镭射或者表面修复仪器所能到达的位置要深。一项用nm二氧化碳激光治疗油性皮肤的研究报道显示经过三次治疗后，患者皮脂分泌减少最多者为18%。另一项采用同样激光治疗三次后，皮脂分泌速度未见明显改变。
在我们的研究中，患者经皮内注射肉毒毒素后第一次回访时，皮脂分泌平均减少80%。与另一报道口服异维甲酸患者皮脂分泌减少60%-90%具有同等效果。多数油性皮肤和毛孔增大者都是年轻患者，没有光老化和自然老化的表现。因此这类人群尤其适合选择单次就诊的治疗，没有误工时间，极少的并发症，价格也不贵。
皮内注射肉毒毒素对皮脂腺单元进行目标治疗，但不影响骨骼肌肉。极少的文献报道提及皮内注射肉毒毒素作为美容适应症。已有报道皮内注射肉毒毒素可以减轻诸如与偏头疼和神经痛（与肌肉收缩无关）相关的疼痛。这一发现促使（我们）推测肉毒毒素的作用不仅仅通过阻断乙酰胆碱，同时阻止其他神经传导介质的释1。一项10人自身对照试验中，患者接受皮内肉毒毒素或者生理盐水注射，面部两侧的年轻化并未显示差异性，（评估）参数包括皮肤肌理，紧致，毛孔大小及皮脂分泌，尽管，主观上（观察到）两侧面部的肌理和紧致度都得到了改善。上述试验结果促使作者推测：对观察到的效果具有影响的可能是针头的微损伤，而非肉毒毒素。此试验的局限性在于缺乏客观测量及缺少对照组。
肉毒毒素皮内注射目标如皮脂腺，注射技术起到关键作用，太浅则无效，太深则无意中导致骨骼肌麻痹。治疗面颊部和口周油性皮肤时，合适的进针深度显得尤为重要，因疏忽而导致上述部位的肌肉麻痹会显著影响（正常的生理）功能。在将来皮内注射肉毒毒素试验设计中，肉毒毒素注入肌肉的可能性及后续引起麻痹具有相关性，对于接受治疗的患者和调研者来说，试验具有非盲性的可能。以往皮内注射肉毒毒素的试验建议75度角进针，以便抵达真皮层，注射时（可观察到）临近毛孔处有渗出时，可作为合理注射剂量的一个标志。我们采用同样的注射技术，看到毛孔处液体渗出作为注射终点。
皮内注射肉毒毒素对于治疗毛孔粗大是有效的，可作为首选或者辅助治疗。Shah及其同事肉毒毒素和皮脂分泌的探索性研究中使用照片的主观评估也显示了毛孔的缩小。我们承认采用照片准确评估毛孔大小的能力会受到限制，治疗前后照片拍摄时额头部位（光线原因导致的）色调变化会混淆变量。尽管我们并没有采用客观的方式测定毛孔大小，但我们发现皮脂分泌的减少具有显著统计学意义。先前的研究，采用多变量方法，检验了各种导致毛孔粗大的因素，发现油脂分泌水平与毛孔粗大的关系最显著。后继研究验证了皮脂分泌与毛孔之间的相关性。因此，在我们的研究中可以看到经皮内注射肉毒毒素后，伴随着油脂分泌的显著较少，缩小毛孔是可能的。进一步的研究将包含毛孔的客观测量以证明此相关性。
尽管，我们的试验结果受限于缺乏对照组及开放性试验的属性，但是试验结果仍然具有（临床）价值，并且提供了客观测量皮脂分泌的方式，而在Shah的探索性研究中是缺乏的。我们需要一个更大样本，随机，盲性，安慰剂对照，剂量反应试验来（进一步）证实皮内注射肉毒毒素对治疗油性皮肤的有效性。
结果
皮内注射肉毒毒素可以显著减少前额区的油脂分泌，并且获得极高的患者满意度。皮内肉毒毒素注射可能对油性皮肤的治疗有效，同时对于增大的毛孔也能起到治疗作用。对于以上新适应症，需要进一步的研究探索最佳的使用剂量单位，以及效果的维持时间。
肉毒毒素微滴注射
由Dr.KennethD.Steinsapir发明的肉毒毒素微滴注射技术通过了美国专利局的批准，这种新技术可以有效地改善面容而又无需以牺牲面部表情为代价。该专利技术的名称为：Microdropletbotulinumtoxin(BOTOX，Dysport，Xeomin)
肉毒毒素微滴注射技术是提升眉毛位置、软化过度运动的肌肉、改善面容的一种精确的方法。传统或标准的肉毒毒素注射治疗通常在相对少的部位注射较大量的肉毒毒素，而肉毒毒素微滴注射技术的特点为，在分散的治疗部位通过微滴形式注射少量的肉毒素。这样的处理可避免传统注射中常见的副作用，如前额僵硬或“板状脸”等。由于该技术对表情的影响微乎其微而深受美国演员和公众人物们的欢迎。
在治疗中，每个注射点注射一个微滴，每个微滴为0.—1.0u的肉毒毒素（BOTOX）溶于0.01—0.05ml注射用生理盐水中。本专利中首选剂量为每个微滴中含有0.25—0.5u肉毒毒素。可治疗双侧的眶肌、眼轮匝肌、降眉肌、降眉间肌、皱眉肌、额肌下缘等部位。
目前，Dr.Steinsapir主要将肉毒毒素微滴注射技术专用于调整提升前额肌肉群与降低眉毛肌肉群之间的平衡，以期获得靶向性提眉的美容效果。治疗中，不是简单滴麻痹前额的肌肉，事实上也并不作用于前额，而是针对眉部和眼角进行治疗，选择性地削弱对眼眉部下拉的力量，缓解前额肌肉的负担，皱纹和眉毛位置均可得到改善，并且不会导致眼睑下垂。
关于微滴技术，昨晚的回复可谓是众说纷纭，莫衷一是。共同的信息为：可以全脸使用，牺牲时效换表情。也有医生提出效果和人、部位、配药、操作都有一定的关系，衡力同样适用于该技术，据说越瘦的人越明显。欢迎大家多分享
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