栏目介绍
“菁英直播间”是中国骨科菁英会全力打造的一档实时在线互动的骨科圆桌讨论栏目。位骨科菁英将多维度、全方面探讨骨科知识、热点话题及手术经验等方面内容，引发行业深思并丰富骨科医生见闻。嘉宾介绍
导读
本期直播间，三位教授就髋关节置换手术的入路展开了讨论，对于前入路和后外侧入路的优势和不足，适应症，操作细节和经验，并发症的预防等方面各抒己见。
最后对于观众们的问题给予一一回答。主持人
李凭跃
唯有遇见才能洞见，聚焦骨科学术热点，助力基层医疗教育，欢迎走进菁英直播间!
大家好！我是来自中国人民医院的李凭跃。今天非常荣幸邀请医院的冯尔宥教医院的谢杰教授。
讨论1
李凭跃
怎样定义高性能髋关节？冯尔宥
术后早期，如4小时至6小时就可以下地活动；可以下蹲或长距离行走；可以满足运动需求。
谢杰
个性化，恢复到生病之前的状态，可以维持较长时间。冯尔宥
获得高性能髋关节要有术前精心准备、术中精心操作以及术后精心管理。谢杰
不同层次年龄段选择不同材料的假体。小结：高性能髋关节是指术后早期可以下地活动，恢复患者患病前运动状态并可以长期保持。
讨论2
李凭跃
对于髋关节手术入路如何选择？谢杰
对软组织损伤要小。冯尔宥
最小的软组织损伤获得充分的视野。谢杰
入路的选择和快速康复效果之间有关系。冯尔宥
入路的选择是医生对解剖结构理解的体现。小结：选择手术入路的标准是尽量减小软组织损伤的同时可以获得更好的手术视野。
讨论3
李凭跃
手术对于软组织造成的损伤该如何修复？冯尔宥
前侧入路是从肌肉间隙进入，对于是否切开关节囊尚存争议。个人来讲还是会尽量保留并修复关节囊，并且，尽量保留闭孔外肌和梨状肌。谢杰
首先，切的时候不要紧贴关节囊前方的附着处，才能容易修复。缝合关节囊需要缝两层，缝合好之后再重建外侧肌群。减少拉钩对于阔筋膜张肌的压迫。小结：手术尽量保留并修复关节囊，术中减少软组织牵拉的张力。
讨论4
李凭跃
先做股骨侧还是先做髋臼？谢杰
早期的话先做股骨侧有优势，后期熟练的话就无所谓了。
小结：手术顺序要根据术者熟练程度和习惯来决定。
讨论5
李凭跃
前路和后路手术如何更好地摆放假体位置？冯尔宥
平卧位的前入路可以通过对躯体的调节使肢体对称。通过对比双踝的位置可以检查双侧下肢是否对称，以及通过术前规划和术中透视来规避假体安放不合适的风险。谢杰
侧卧位后侧入路可以通过将体位摆正，术前规划来避免假体安放出错。也可以通过骨性标志和韧带来作为解剖标志。
李凭跃
侧卧位比软组织松解要简单一些。前路在髋臼侧有优势，后路在股骨侧有优势。小结：安装假体前规划很重要，同时要摆正患者体位，充分松解软组织，根据解剖标志来定位假体摆放的位置。
讨论6
李凭跃
DAA并发症如何规避？冯尔宥
新手医生前例出现并发症较高，如股骨假体周围骨折、大粗隆骨折、股外侧皮神经损伤等。但在技术熟练之后可能会避免此类情况发生。对于骨质疏松严重的患者牵拉要小心防止骨折，小心操作避免股骨穿孔。谢杰
肌肉损伤是一个早期并发症，显露和牵拉要小心。
李凭跃
截骨方向未控制好，松解要彻底。谢杰
后入路并发症少一些，拉钩会引起坐骨神经损伤。小结：要有熟练的技术，操作时要小心谨慎，显露要彻底，牵拉避免用力过度。
讨论7
李凭跃
如何度过学习曲线？冯尔宥
首先心中有数，了解哪里容易出错，不要一开始就开展DAA。谢杰
直接前侧入路也要多观摩后实施。小结：多学习，多观摩，多交流，手术操作要循序渐进。
讨论8
李凭跃
前后入路手术的患者该如何选择？
冯尔宥
适应症有比较简单的病例。医生早期阶段对于融合髋关节以及股骨畸形严重的患者不建议实施DAA。谢杰
后外侧入路始终是THA的金标准入路，相对于DAA有很大优势。小结：对于操作困难的病例不建议选取DAA入路。
讨论9
李凭跃
DAA的发展方向如何？冯尔宥
DAA在世界和中国范围内普及率并不高，学习曲线较高，但发展和推广是大势所趋。小结：DAA目前普及率低，但发展和推广是大势所趋。不熟练的医生不要盲目选取DAA入路，前后入路各有优势和不足，手术选取自己熟悉的入路。
现场QA答疑
观众1
DAA手术中如何快速确定解剖结构，比如缝匠肌、股直肌以及血管和神经。
冯尔宥
显露到阔筋膜张肌后要对表面纵行切开，分离筋膜和肌纤维，牵拉阔筋膜张肌不要突破后侧。观众2
DAA术中如何避免髋臼前壁的磨损？谢杰
首先助手拉钩时，尽量显露髋臼后壁，其次髋臼锉使用时前后壁均匀磨到。李凭跃
松解要彻底。观众3
DAA对软组织损伤较小，患者术后是否可以较早开始功能锻炼？
李凭跃
DAA切口小并不是损伤小，一定要暴露完全，DAA患者不等于可以早期锻炼，只要假体好，损伤小，软组织修复好，不管前路后路都可以早期锻炼。
观众4
DAA术后是否可实现更好的关节活动度？冯尔宥
假体位置安装在标准位置就可以获得好的活动度，DAA没有增加术后即刻活动度的功能。观众5
DAA术后平均住院时间段，止痛药用量少，是选择患者的原因么？谢杰
有两个原因，首先DAA患者选择一般是病情程度轻的患者，其次由于是肌间入路，损伤相对较小，所以结合这两个原因，缩短了平均住院时间和减少术后镇痛药物用量。
观众6
有经验的医生做不同入路手术时，是否手术实施时间和术中出血无明显差异？
李凭跃
每个入路都有优缺点。冯尔宥
不同医生选择熟悉入路，多交流多总结。观众7
DAA手术中股骨近端显露技巧和扩髓技巧。
李凭跃
关节囊切开过程要充分显露，不要过早截断股骨颈，通过内旋牵拉使关节囊上方显露后再松解，显露马鞍区。扩髓要等到将股骨切开牵拉后再进行，通过骨锉探髓腔方向。观众8
DAA术后股外侧皮神经麻痹如何处理？
谢杰
一般不会术中游离皮神经，显露时注意皮下层保护神经后再往内侧牵开。一般患者会慢慢恢复。观众9
DAA如何避免术口感染？
李凭跃
注意会阴部贴单和保护。冯尔宥
体型原因容易引起感染的患者建议选择后外侧入路。观众10
不同入路康复锻炼方式有何不同？冯尔宥
只要假体位置标准，解剖参数重建合理，就可以开始运动。后路手术梨状肌重建后张力增加会影响早期内收动作。观众11
DAA术后疤痕宽度较大么？
李凭跃
缝合技巧要注意，可以使用皮内缝合，或比基尼切口。观众12
强直性脊柱炎或先天性髋关节发育不良患者可以选择DAA吗？李凭跃
不同入路有不同适应症，要选择合适的患者，DAA要选择比较简单的病例。股骨极度内旋或外旋要注意关节囊和其他软组织的松解。
主持人
李凭跃
今天的收获很大，我们一起深入探讨了髋关节手术入路的选择。术者在手术时应当尽量选择自己熟悉的手术入路，不要盲目扩大各入路的适应症。只要手术操作谨慎，注意软组织的显露、保护和修复，假体安装到标准的位置，前后两种入路都使得患者早期下地活动，早期功能恢复。
感谢每位主任的宝贵临床经验分享，那么，收看我们菁英直播间的骨科同行们会有哪些感想，欢迎和我们共同探讨和成长。感谢大家的观看！后续欢迎持续