MinamideA,YoshidaM,SimpsonAK,YamadaH,HashizumeH,NakagawaY,IwasakiH,TsutsuiS,OkadaM,TakamiM,NakaoSI.Microendoscopiclaminotomyversusconventionallaminoplastyforcervicalspondyloticmyelopathy:5-yearfollow-upstudy.JNeurosurgSpine.Jul14:1-7.
引言
颈椎扩大椎板成形术（ELAP）治疗脊髓型颈椎病作为后路减压手术效果良好。但是传统ELAP手术会损伤颈后软组织，包括肌肉和韧带，也带来一些问题。常见的并发症包括持续的轴性疼痛，颈椎活动受限，以及前凸曲度丢失。因此微创颈椎减压技术逐步发展，可以允许多节段减压，同时保留椎旁肌肉和后方结构（如椎板、棘突、棘间韧带以及小关节）。使用脊柱内镜行微创椎板开窗术的到越来越广泛使用，用于治疗较大范围的脊柱病变。内镜辅助后路减压手术来源于显微内镜间盘切除技术。近几十年适应症已经扩展到腰椎管狭窄以及脊髓型、神经根型颈椎病。显微内镜减压技术的优势包括较小的皮肤切口，组织分离少，相较于传统减压视野更好，手术效果与开放手术相同。一种治疗脊髓型颈椎病发热内镜辅助减压技术为颈椎显微内镜椎板开窗（CMEL）。脊髓型颈椎病（CSM）的压迫包括凸出的椎间盘和增生的黄韧带。CMEL的理念是移除背侧的压迫组织，包括黄韧带和椎板的上下缘，以安全有效的减压。CMEL保留棘间韧带、棘上韧带以及椎旁肌肉，有助于保持颈椎前凸减少轴性症状，而ELAP会切除这些结构。CMEL远期的临床效果还不清楚。该研究的目的就是阐明CMEL进行后路减压的效果，与传统ELAP进行比较。
方法
患者取俯卧位，以Mayfield头架固定。颈部轻度屈曲以增加椎板间隙。使用C臂侧位照相进行术中实时定位。手术切口约1.6cm。使用METRx内镜系统，扩张通道置入椎板和小关节处，C臂确定节段。这一技术可以通过一侧入路双侧减压。首先使用长的弯头磨钻进行椎板开窗，到头端黄韧带附着处。然后磨除棘突根部，磨除对侧椎板。磨除对侧椎板时不要切除黄韧带，以保护脊髓。当黄韧带完整漂浮后，可以看到脊髓搏动。如果需要行相邻节段手术，多节段手术，扩张通道向头端或尾端倾斜。（见下图1）
图1.A：使用高速磨钻行椎板开窗。入路侧行半椎板切除，椎板开窗于对侧。CMEL的理念是移除关节处的结构，例如黄韧带以及椎板上下缘。B：脊髓完全减压后，可见漂浮的黄韧带。C：移除黄韧带后，可见脊髓搏动。D：多节段手术，扩张通道向头端或尾端倾斜。
患者入组标准为（1）出现脊髓型颈椎病体征，例如上肢或下肢不灵活、麻木，步态异常；（2）MRI或脊髓造影证实脊髓受压。排除标准为创伤、肿瘤、严重OPLL、类风湿关节炎、感染、破坏性脊柱关节病。
术前和术后5年随访，功能情况通过JOA评分、JOACMEQ、SF-36问卷以及VAS来评估。行中立位侧位X线片，前凸角度为C2下终板和C7上终板的Cobb角。
结果
共纳入78例患者，50例男性，28例女性，平均年龄65.5岁。9例失访。另有8例排除，原因为死亡、痴呆或合并腰椎狭窄。最终61例患者完成5年随访。CMEL组31例，ELAP组30例。
两组术前JOA评分、VAS没有显著差异，JOA评分改善率也没有区别。两组术后JOA评分均较术前有显著改善。轴性颈部疼痛的VAS评分，CMEL组显著低于ELAP组（表1，表2）。JOACMEQ和SF-36评分两组没有显著差异。
关于并发症，CMEL组有2例出现入路侧C5神经根麻痹，ELAP组有1例。通过保守治疗均有改善。
CMEL组术前前凸角度为12.7°，术后5年为14.9°；ELAP组术前为10°，术后5年为7.9°。CMEL组术后前凸角度增加2.6°，ELAP组减少1.2°。两组术后前凸角度及其变化值均有显著差异（表3）。CMEL组有2例，ELAP组有4例患者由术前颈椎前凸变为术后后凸。CMEL组有7例，ELAP组有2例前凸角度增加大于10°。这些结果提示CMEL在维持颈椎前凸方面优于ELAP。
图4.典型病例展示。53岁脊髓型颈椎病女性，双手笨拙、麻木。A：MRI提示C4-5、C5-6节段脊髓受压。患者接受C4-6节段的CMEL手术。JOA由术前13分升高至术后5年16分。B和C：术后1年的MRI和CT提示脊髓减压。通过单侧入路进行两个节段的椎板开窗。D：CMEL移除关节处的结构，例如黄韧带、椎板的上下缘。
讨论
传统的ELAP技术可以进行多节段的减压，同时保持节段间的活动度，避免因多节段融合导致的严重的活动度丢失。但是这一技术的并发症包括持续轴性颈部疼痛以及丢失颈椎前凸而导致的矢状位不稳。术后严重的颈部疼痛发生率几乎是前路融合手术的3倍。术中对于颈椎后路软组织，包括肌肉和韧带的损伤是引起这些问题的原因之一。
内镜技术的优势在于可以减少对后路结构的损伤（图5），同时可以彻底减压。治疗多节段CSM的主要目的是避免神经功能损伤以及改善患者神经功能。我们的研究显示两组有相似的神经功能改善率。
图5.左图为内镜手术，右图为传统椎板成形手术。CMEL术后椎旁肌肉没有出现脂肪退变。
传统的椎板成形技术主要的并发症包括术后颈部轴性疼痛和前凸丢失。CMEL组术后颈部轴性疼痛VAS评分显著低于ELAP组。对于影像学指标，CMEL组结果也由于ELAP组，CMEL组术后5年颈椎前凸角度增加2.6°，而ELAP组减少1.2°。ELAP术后出现后凸的患者未CMEL组两倍。背侧结构，包括椎旁肌肉和韧带，可以保留后方的张力避免后凸。有文献报道颈椎和腰椎单纯减压术后前凸情况改善，可能是姿势改变引起的。椎管狭窄的患者在屈曲时椎管容积增大，可以减轻后方对于脊髓的压迫，术前中立位影像的前屈角度会更大。当压迫结构切除后，患者会以后更加伸的姿势站立。颈椎矢状位的曲度对于神经功能的预后十分重要，而CMEL对于维持前凸有更好的效果，通过更长时间的随访，这一优势会更加明显。
CMEL的效果相对于ELAP较为局限，不能用于椎管严重先天狭窄或腹侧压迫的患者，例如OPLL，压迫不仅限于椎间盘的部位。Hatta报道CSM患者接受多节段的后路减压手术后，预后与脊髓向后移位的程度无关。在关节部位进行减压对于脊髓型颈椎狭窄患者是足够的。该研究中，尽管手术的选择标准相同，但两组手术的节段数有显著差异，ELAP组平均手术节段多于ELAP组。
结论
对于合适的脊髓型颈椎病患者，其狭窄节段位于椎间盘部位，且解剖参数适合后路减压CMEL是一种有效的技术，在长期随访中预后与传统的椎板成形术相似，而手术对组织创伤小，术后颈部疼痛程度轻，可以改善颈椎矢状位曲度。
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