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02
精神神经系统知识点
（四）面神经
1、解剖生理
（1）运动：支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束控制，支配面下部肌肉的神经元仅接受对侧皮质脑干束控制。(仅接受对侧皮质脑干束控制的神经元只有舌下神经核和面神经核下部)记住两个下就是面神经控制。
（2）感觉：舌前2/3味觉。
2、临床表现：中枢性面神经瘫痪病灶对侧表情肌瘫痪，皱眉、闭眼无障碍。面神经膝状神经节病变：同侧面部表情肌瘫痪+舌前2/3味觉丧失+听觉过敏+耳廓或外耳道疱疹(Hunt综合征)。
（五）舌咽神经、迷走神经
1、解剖生理
（1）舌咽神经：舌后1/3味觉。●记忆歌诀：舌前面，舌后咽，三叉神经管一般。
（2）迷走神经。
2、临床表现：舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失，即延髓麻痹或真性球麻痹。
一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性球麻痹。
3、各脑神经核脑内分布位置(考点)
中脑：III、IV(动眼、滑车)。
桥脑：V、VI、VII、VIII(展神经核、面神经核、三叉神经核、上泌涎核、三叉神经感觉主核、耳蜗神经核、前庭神经核)。
延脑：IX、X、XII(三叉神经脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神经背核、副神经核、舌下神经核)。
●记忆歌诀：34中、58桥、+2变延髓。
（六）神经系统的检查
1、反射
（1）浅反射：①角膜反射；②咽反射；③软腭反射；④上、中、下腹壁反射(胸7～8、9～10、11～12)；⑤提睾反射(腰1～2)。
（2）深反射：①肱二头肌反射(颈5～6)；②桡骨膜反射(颈5～6)；③肱三头肌反射(颈6～7)；④膝反射(腰2～4)。
●记忆歌诀：肱二桡骨颈五六，肱三六七腰二四。
临床意义：
深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征；
深反射增强为上运动神经元损害的重要体征。
（3）病理反射：1岁半以内的儿童病理反射可呈阳性；昏迷、深睡、使用大量镇静剂后也可阳性。①巴彬斯基(Babinski)征---最经典的病理反射；②Chaddock征；③0ppenheim征；④Gordon征。
（4）脑膜刺激征：①屈颈试验；②克尼格征；③布鲁津斯基征。
2、腰椎穿刺术
（1）腰椎穿刺的常规部位首选第3-4腰椎间隙。
（2）禁忌证：包括颅内压增高和明显视盘水肿、怀疑后颅窝肿瘤、穿刺部位化脓性感染或脊椎结核、脊髓压迫症、休克状态。
●记住：有颅内压增高形成脑疝危险的时候禁用。
3、脑脊液常规检查
糖CSF糖含量受血糖水平影响。正常值2.5～4.4mmol/L。
氯化物正常值～mmol/L。
第2节：周围神经疾病（软瘫）
一、特发性面神经麻痹
其实就是面神经炎，又称贝尔(Bell)麻痹。
一、病因：面神经炎的病因未完全阐明。可能由于骨性面神经管内狭窄，一旦发生炎性水肿，导致面神经受压。风寒、病毒感染和自主神经功能紊乱等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿。
二、临床表现
●患侧表情肌瘫痪，伸舌向健侧偏斜(考点)。
（1）患侧面部表情肌瘫痪，不能皱眉，不能闭眼，眼球转向外上方，露出白色巩膜，称为贝尔现象。
（2）患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、鼓气或吹口哨时漏气。
（3）Hunt综合征。
三、诊断及鉴别诊断
1、本病通常根据急性起病的周围性面瘫即可诊断。
2、古兰-巴雷综合征：多位双侧周围性面瘫，伴对称性四肢弛缓性瘫和感觉障碍，脑脊液检查有特征性的蛋白-细胞分离。
四、治疗
1、急性期可口服糖皮质激素；
2、如果是带状疱疹感染引起的可口服无环鸟苷；
3、维生素B族类；抗病毒药物；理疗；
4、眼睑不能闭合，注意保护角膜。
二、三叉神经痛
●记忆歌诀：触发点、扳机点、卡马西林是首选。
一、临床表现
●典型表现：触发点、扳机点、痛性抽搐(只要题目里出现这个三个词就是三叉神经痛)，伸舌偏向患侧。
注：触发点(扳机点)：患者口角、鼻翼、颊部、舌部为敏感区，轻触可诱发。
痛性抽搐：严重病例可因疼痛出现面肌反射性抽搐，口角牵向患侧。
二、诊断和鉴别诊断
1、诊断：根据疼痛的部位、性质、扳机点，以及神经系统无阳性体征，诊断不难。
原发性三叉神经痛→角膜反射正常、无咀嚼肌瘫痪、无咬合无力、无下颌偏斜。
2、鉴别诊断：
继发性三叉神经痛：三叉神经的感觉运动障碍(表现为角膜反射迟钝)，还合并其他脑神经麻痹(表现为患侧咬肌无力，张口下颌向患侧偏斜)，就是继发性三叉神经痛。
三、治疗
1、药物治疗：首选卡马西平(癫痫也用它)，有效率70%-80%，它的副作用是过敏性皮炎；无效时选用苯妥英钠。
2、射频热凝术：年老体衰、不能耐受手术者首选。破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。
三、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
一、病因
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，又称古兰-巴雷(Guillain-Barre)综合征(格林-巴利综合征)，是迅速进展而大多可恢复的运动性神经病，主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘(神经末稍、神经节及脑神经)，部分病例伴有运段轴索变性。
二、临床表现：软瘫
1、运动障碍：首发症状多为四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。运动障碍比感觉障碍重(可以和小儿麻痹症(无感觉障碍)鉴别)。
2、感觉障碍：手套感袜子感。
3、脑神经损害：以双侧面神经受累最常见，腓肠肌压痛。
4、脑脊液蛋白-细胞分离(蛋白高，细胞正常)这是特征性表现。
三、诊断与鉴别诊断
1、诊断：●记忆歌诀：
四肢对称性无力+手套感袜子感+腓肠肌压痛=格林-巴利综合征
脑脊液蛋白细胞分离(蛋白高，细胞正常)=格林-巴利综合征
2、鉴别诊断：
（1）急性脊髓灰质炎(小儿麻痹)：不对称软瘫，无感觉障碍，脑脊液蛋白细胞都增多，双峰热。
（2）周期性麻痹：无感觉障碍，呼吸肌一般不受累，血钾低，脑脊液正常。
四、治疗原则
1、用不用激素有争议。
2、最主要是：●血浆交换。
3、免疫球蛋白静脉滴注。
4、呼吸肌麻痹：是本病最严重的并发症，需及早气气管内插管，上呼吸机。
第3节：脊髓病变
一、脊髓压迫症
常见病因：●最常见的病因是转移瘤。
1、脊柱病变：如外伤，椎间盘突出和肿瘤等。
2、硬脊膜病。
3、脊髓和神经根的病变：常见的是肿瘤，以转移瘤多见。
二、临床表现
急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害、常伴有脊髓休克。
慢性脊髓压迫症多源于髓内或硬膜下病变。
1、刺激期：神经根痛(背后疼痛)。
2、脊髓部分受压期：●脊髓半切(Brown-Seguard)综合征(对浅同深)。
3、脊髓瘫痪期：全横贯性损害(压迫部位以下所有感觉都没有了)。
三、诊断与鉴别诊断
脊髓压迫症横向定位鉴别要点（●重点，必考点）
髓外
髓内
肌肉、感觉障碍顺序
多自远端开始向心发展，常有脊髓半横断表现(脊髓半切综合征)
多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离
脊髓碘剂造影
阻塞面光滑呈杯口状
脊髓呈梭形膨大
MRI
髓外肿块及脊髓移位
脊髓呈梭形膨大
●记忆歌诀：杯口半切外移位，梭形膨大内分离，锯齿硬膜外。
二、急性脊髓炎（急性横贯性脊髓炎）
一、病因：病毒感染或疫苗接种后诱发的自身免疫性疾病。
1、病毒感染：多数患者病前1～4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，与自身免疫反应有关，并非直接感染所致。
2、疫苗接种：有疫苗接种史。
二、临床表现：●软瘫+尿潴留=急性脊髓炎
1、运动障碍：受累脊髓以T3-T5常见，出现脊髓休克(就是脊髓横贯性损害)，一般持续2-4周进入恢复期。
2、感觉障碍：病变节段以下所有感觉减退或消失，痛温觉消失明显。
三、辅助检查：脑脊液检查基本正常，以淋巴细胞为主。
四、诊断及鉴别诊断
1、确诊：脑脊液常规、生化。
2、鉴别诊断：格林巴利综合症(脑脊液检查有蛋白-细胞分离)。
相同点：都是软瘫；不同点：是否尿潴留
五、治疗：
1、治疗目的：减轻脊髓损害、防治并发症及促进功能恢复。
2、药物治疗：糖皮质激素。
第4节：颅脑损伤
一、头皮损伤
一、头皮血肿
1、头皮下血肿：脑袋起大包，疼痛明显，但不需要处理。易误诊为凹陷性骨折。
2、帽状腱膜下血肿：明显波动感；穿刺抽吸+局部加压包扎。3、骨膜下血肿：头皮肿胀仅限一块颅骨范围，边界不跨越骨缝。禁忌加压包扎，容易形成脑疝(由于骨膜下离颅内很近，一旦加压包扎血有可能渗到颅内)。
注：不管头部什么血肿，处理的时候都要注意有没有颅骨或颅内损伤。
二、头皮裂伤
头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，清创缝合的时限可以放宽到24小时(一般的清创时间是6-8小时)。
二、颅骨骨折
按部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折，按形状分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。
一、颅盖骨折：
1、线状骨折：颅盖骨的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线片确诊。
2、凹陷性骨折：好发于额骨及顶骨，只要伤到大血管、神经、有功能障碍、开放性、凹陷深度＞1cm的，都需要手术。
二、颅底骨折
（一）颅底结构：
1、筛板：嗅神经、视神经。
2、破裂孔：颈内动脉(最大的供血动脉)。
3、棘孔：脑膜中动脉。
（二）颅前窝骨折：熊猫眼征(眶周瘀血斑)+鼻漏。
（三）颅中窝骨折：耳朵在颅中窝，所以颅中窝骨折就会出现耳漏。
（四）颅后窝骨折：Battle征：乳突部(耳后)皮下瘀血、瘀斑。
皮肤於斑
脑脊液(血)漏颅内积气
颅神经损伤脑血管损伤
脑损伤
前颅底骨折
眼眶部“熊猫眼征”
鼻漏
Ⅰ、Ⅱ
额底
中颅底骨折
颞部，耳后
鼻漏，耳漏
Ⅲ-Ⅷ，海绵窦，颈内动脉
颞底，垂体
后颅底骨折
“Battle征”枕下部，咽后壁
枕颈部脑脊液积液
Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
脑干
（五）颅底骨折的处理原则
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