腔镜下甲状腺癌
手术的护理查房
普外一科
李红郭燕红王娇
1.了解腔镜甲状腺手术
（1）发展历程
美国Gagner等最早报道了经颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术
意大利Huscher等最先报道了胸壁入路腔镜下甲状腺腺叶切除术
医院仇明教授率先开展腔镜下甲状腺手术
美国Lobe医生最先报道了机器人辅助腔镜
甲状腺手术
德国Whihelm医生完成第一例经口腔镜甲状腺切除术
我院情况
普外一科于年11月12日顺利完成第一台腔镜甲状腺手术。截止目前，一共完成了60余台。
（2）手术入路
其手术的切口取自身体非暴露部位，实现了不依赖传统手术入路进行甲状腺手术操作且达到了治疗疾病及美容的双重目的。
（3）优缺点
2.关于甲状腺
（1）甲状腺的解剖位置
甲状腺由两个侧叶及连接两个侧叶的峡部组成，位于甲状软骨的下方，气管和食管的两旁和前方，成人甲状腺的重量约30克。由于甲状腺的外科被膜将甲状腺固定在气管和甲状软骨上，形成甲状腺悬韧带和甲状腺侧韧带，所以甲状腺可以随吞咽上下移动。
（2）血液供应情况
甲状腺的动脉：
甲状腺上动脉—发自颈外动脉
甲状腺下动脉—发自锁骨下动脉
甲状腺的静脉：
甲状腺上、中静脉—汇入颈内静脉
甲状腺下静脉—汇入无名静脉
（3）神经分布情况
喉上神经来自迷走神经，分内支、外支
内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。
外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。
喉返神经来自迷走神经，支配声带运动。
（4）甲状腺的生理功能
那么，甲状腺素什么作用呢？
（5）甲状腺旁腺
甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐，它紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。主要是分泌甲状旁腺素，调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。
3.了解甲状腺癌
（1）病例分型
（2）辅助检查
（3）临床表现
（4）治疗原则
手术切除范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全部切除。根据病情及病理决定是否加行颈部淋巴结清扫术或放射性碘治疗等；
甲状腺癌做次全或全切除患者将终身服用甲状腺片，剂量以保持TSH低水平但不引起甲亢为原则。
喉返神经麻痹（暂时性）：
25.2%高于开放性手术。永久性喉返神经损伤发生率与开放手术相当。
低钙血症（短暂性）：
25%。1%转化为永久性低钙血症。
4.病例介绍
姓名：王X
性别：女
年龄：37岁
入院时间：-09-:05
入院诊断：右侧甲状腺占位性质待查
主诉：发现右颈部结节5年
查体：颈软，气管居中，甲状腺右叶触及大小约2.1*1.5CM包块，质韧，表面光滑，边界清，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音。甲状腺左叶正常。
5.护理措施
（1）术前评估
（2）术后评估
患者于9月23日在全麻下行
腔镜下甲状腺癌根治术
（3）护理诊断
清理呼吸道无效
与手术疼痛伤口疼痛、咽部及气管受刺激分泌物增多有关
疼痛
与手术切口、不当的体位改变、吞咽等因素有关
恐惧
与颈部肿块性质不明担心手术及预后有关
知识缺乏
缺乏与疾病有关的治疗、预后及术后保健知识
潜在并发症
?出血：
措施严密观察患者生命体征；严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过ml；严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。
?呼吸困难和窒息：与伤口出血、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤等危险因素出血与术中大血管损伤结扎不紧有关；
措施按需吸氧，床旁备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用；术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因；若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术；如出现声嘶、进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息时，提示喉返神经损伤，即通知医生处理。
?体温升高：与术后感染及出现甲亢危象有关喉返神经和喉上神经损伤与手术伤口疼痛、咽部及气管受刺激分泌物增多有关；
措施遵医嘱给予物理降温或者药物降温，实施降温措施30分钟后应测量体温，并做好记和交班，加强病情观察，定时测体温；为患者提供环境安静空气流通等合适的休息环境；做好基础护理，保持口腔清洁，退热期患者大量出汗，及时擦干，防止受凉，保持皮肤清洁干燥。经常探视患者，尽量满足患者的合理需要。
?手足抽搐：与术中甲状旁腺误伤有关；
措施临床表现：一般术后1～3日出现，症状轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感，重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡；限制高磷食物（牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类），给予高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。
?高碳酸血症、呼吸性酸中毒：由于CO2气体在体内潴留产生高碳酸血症，改变了NaHCO3/H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒；
措施注意观察患者呼吸变化，给予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的频率和肺通气量，从而可以纠正呼吸性酸中毒
?甲状腺危象：与手术准备不足及手术应激有关；
措施临床表现：术后12～36小时内，出现高热（＞39℃）、脉细速（次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。临床表现：术后12～36小时内，出现高热（＞39℃）、脉细速（次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。
?皮肤水肿、皮下瘀斑：由于腔镜甲状腺手术，需要建立隧道，分离皮瓣，所以术后可能会出现皮肤红肿及皮下瘀斑；
措施如术中出现皮肤水肿可用硫酸镁进行湿敷。一般皮下淤斑可自行消退，也可在拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。
（3）护理目标
（4）护理措施
手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。
方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5-2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。
术后取平卧位，麻醉清醒，血压压平稳后，改半坐卧位，利于呼吸和引流；
保持引流通畅，注意观察引流液的量和颜色；
协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，遵医嘱给予雾化吸入，易于痰液排出；
严密监测生命体征，注意病人的呼吸、发音、和吞咽情况，注意有无并发症的发生；
病情平稳或麻醉清醒后，给少量饮水，若无不适鼓励进食流质饮食，逐步过渡为半流质饮食及软食，禁忌过热饮食；
遵医嘱准确给予止血，镇痛，电解质等药物。
术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。术后2~3个月应避免做颈部剧烈运动。适当加强颈部活动，防止瘢痕粘连。
指导病人调整心态，积极配合治疗，开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。
术后遵医嘱按时行放疗。
若出现伤口红、肿、热、痛，体温升高，或发现颈部有肿块应及时就诊。教会病人颈部自行体检的方法。
出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊。
（5）护理评价
病人情绪稳定，安心接受手术；
患者能正确认知疾病，积极配合治疗和护理；
术后能有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；
生命征平稳，未发生并发症；
——END——
图文/普外一科
排版/卢璇玉
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