本文原载于《中华神经外科杂志》年第11期
脑性瘫痪简称为脑瘫，是由发育不成熟的大脑先天性(畸形、宫内感染)或获得性(早产、低出生体质量、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致，其患病率约为2‰～3.5‰[1]。主要表现为中枢性运动、姿势发育障碍及活动受限，伴或不伴感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题，严重影响患儿的生长发育，使他们无法独立生活，给家庭及社会带来沉重的负担。脑瘫按运动障碍的类型分为痉挛型、不随意运动型、共济失调型和混合型；其中痉挛型又分为痉挛型四肢瘫、痉挛型双瘫和痉挛型偏瘫；不随意运动型分为手足徐动型和肌张力障碍型。痉挛型脑瘫以锥体系受损为主；不随意运动型以锥体外系受损为主；共济失调型以小脑受损为主；混合型为两种或两种以上类型临床表现同时存在，多以一种类型的表现为主[1]。脑瘫的诊治涉及儿科(神经内科)、康复科、神经外科、骨科等多个学科。所有类型脑瘫的治疗均以康复为主。长期、正规的康复训练是治疗脑瘫最主要的方法，神经外科手术主要是改善肌张力，为康复治疗创造条件或为补充手段，且手术后仍需进行长期系统的训练。本文主要对脑瘫的神经外科治疗进行综述。
一、选择性脊神经后根切断术(selectiveposteriorrhizotomy,SPR)
1．SPR的治疗机制：
SPR是通过选择性切断肌梭传入的Ⅰa类纤维，阻断脊髓反射中的γ-环路和牵张反射环路，降低过高的肌张力，从而解除肢体痉挛。19世纪末，神经生理学家Sherrington首次阐述了肌张力与痉挛状态的内在生理联系，为应用神经外科方法解除痉挛状态奠定了基础。腰骶部脊神经后根切断术最早由Foerster提出，完全切断L2、L3、L5和S1的后根，保留前根，可明显改善痉挛状态，但也导致严重的肌无力及感觉缺失。因此，在之后的数十年里，该术式再也无人用过。年，Fasano在术中电生理刺激的基础上应用SPR，将刺激后可引起异常广泛的肌肉强直收缩的神经根丝切断，产生了良好的远期效果。Peacock等[2]在上世纪80年代将这一术式改良并普及，Peacock术式需要进行多个阶段的椎板切开及成形，通常从L1到S5。在各自的椎间孔处识别神经根，将感觉根分为数个根丝，通过电生理反应来决定切除程度。进入21世纪，Park和Johnston[3]又提出在圆锥水平的单椎板SPR术式，并取得同样好的效果，且能减少术后疼痛及降低远期腰椎不稳定的风险。Ou等[4]在比较了单椎板及多椎板SPR发现，除单椎板术式后住院时间较短之外，二者疗效无区别。但是，单椎板术式对初学者来说有一定的难度。
2．SPR的患者选择标准：
痉挛型脑瘫患者行SPR的主要目的包括改善运动功能、增强移动能力及独立性、方便护理及减少疼痛。目前，国际尚无统一的SPR患者选择标准。文献报道中各中心的选择标准差别较大[5]。Robinson[6]认为理想的SPR患者符合以下条件：(1)有认知力、耐力且渴望完成术后所需的强化物理治疗；(2)早产导致的痉挛性双瘫；(3)有随着时间的推移维持行走的机会；(4)具有足够的躯干和下肢力量维持直立；(5)有条件进行术后强化物理治疗。Aquilina等[7]的选择标准包括：(1)痉挛性双瘫，无明显的肌张力障碍及共济失调；(2)粗大运动功能分级系统(grossmotorfunctionclassificationsystem,GMFCS)Ⅱ或Ⅲ级；(3)头颅MRI显示无基底核、脑干及小脑损伤，有典型的脑室周围白质软化；(4)有足够的躯干和下肢力量；(5)6个月内未行肉毒素注射，1年内未行矫形手术；(6)能完成康复过程。也有报道的手术指征较宽，Morota等[8]认为痉挛性截瘫或四肢瘫，无论任何程度的痉挛(GMFCSⅠ～Ⅴ级)都可行SPR，年龄下限为30个月，没有明确的上限；合并肌张力障碍的重度残疾患儿也可行SPR，但手足徐动型的脑瘫不能行此手术。于炎冰[9]根据临床治疗经验将脑瘫性痉挛细化为固定性痉挛(静止性痉挛)及紧张性痉挛(运动性痉挛)两个亚型，其中紧张性痉挛患者不适合行SPR，因为术后有加重痉挛的风险。
3．SPR的疗效：
国内外大宗病例结果表明，SPR对于脑瘫的疗效逐渐得到广泛验证和认可[10,11]。McLaughlin等[12]对3个随机试验进行了荟萃分析，结果显示与单纯物理治疗相比，SPR结合物理治疗可明显提高患者的粗大运动功能评分(grossmotorfunctionmeasure,GMFM)及Ashworth评分。诸多研究证实了SPR的远期疗效[13,14,15,16,17]。随访5年以上的研究结果显示SPR对脑瘫患者痉挛的改善作用得到了长期保持[13,14]。Langerak等[15]对行SPR手术治疗的脑瘫患儿进行20多年的随访，发现患儿早期的获益至今仍存在。Dekopov等[16]对行SPR治疗的47例痉挛型脑瘫患者进行了长期随访，发现术后可有效改善患者的痉挛状态，且肌张力降低的程度取决于神经根丝切断的数量。O′Brien和Park[17]总结19年的临床经验认为，SPR可显著减少矫形手术的需求，尤其是在年龄较小时(2～4岁)行SPR的患儿。也有研究报道，SPR并不能防止远期挛缩的出现[14,18]。但也有研究发现了SPR的远期疗效不理想，考虑多由于患者的选择不当所致[19,20]。Kim等[19]研究发现，SPR对痉挛型四肢瘫患儿的疗效要比痉挛型双瘫的疗效差[19]。M?enp??等[20]报道一项针对GMFCSⅣ级脑瘫患儿的研究，发现与单纯物理治疗相比，SPR结合物理治疗后患儿并无明显获益[20]。
因此，SPR中的"选择性"，一方面指根据术中对电生理刺激的反应选择切断的神经根丝，也指谨慎地选择患者。SPR在GMFCSⅠ～Ⅲ级、痉挛型双瘫的患儿中可获得更佳的疗效。多学科联合评估，严格掌握手术适应证非常重要。还要积极与患儿家长沟通，帮助其树立正确、现实的手术预期。
4．SPR的并发症：
包括出血、感染、脑脊液漏及极少出现的脊柱畸形等永久性并发症。而在脑瘫的自然病史中很有可能出现永久性并发症这类不良的结局[7]。SPR对脑瘫患者脊柱畸形的发展是无明显影响还是起促进或抑制作用，目前尚存在较大的争议[21]。而目前常用的单椎板SPR术式旨在降低此类并发症出现的可能性及其严重程度[3]。
二、选择性周围神经切断术(selectiveperipheralneurotomy，SPN)
1．SPN的治疗机制：
周围神经切断术最早由Stoffel提出。SPN是在显微外科和术中电生理刺激技术应用后出现[22]。神经切断术是切断过度痉挛的肌肉或肌群所对应的一根或数根神经运动支，阻断局部反射弧。与肉毒素肌肉注射一样，神经切断术本身并不减轻痉挛，而是减弱肌肉的挛缩。因此，SPN主要用于治疗局灶性痉挛而非全面性痉挛。例如，跖屈肌、髋内收肌和肘屈肌的痉挛可分别采用切断部分胫后神经、闭孔神经和肌皮神经来治疗。周围神经切断术一般用来增加关节活动度、方便护理及减少挛缩的形成，但罕有提高功能之目的。
2．术中电生理的应用：
电生理技术在SPN中的应用不如在SPR中重要。Albright[23]通过术中电刺激技术识别出支配刺激出现强烈肌肉收缩的运动支，之后给予选择性切断；也可以非选择性地切断相关神经的50%～80%。但更多报道认为，应在术中电刺激帮助下行SPN[11,24,25,26]。
3．SPN的疗效：
Puligopu和Purohit[25]报道20例上肢痉挛行SPN的患者，分别行肌皮神经、正中神经或尺神经等神经束切断术，结果减轻了受累肌肉的痉挛，提高了自我护理质量。Sitthinamsuwan等[26]对33例痉挛患者共行个部位的SPN，改良Ashworth评分(modifiedashworthscale,MAS)和被动运动范围(passiverangeofmotion,PROM)在手术前后的整体平均值分别为3.0和0.7(P0.)、78.3°和.3°(P0.)，无一例出现感觉障碍、神经性疼痛或过度的肌肉麻痹等并发症，认为SPN是治疗痉挛的一种安全、有效的手术方法，可有效地减轻痉挛、改善功能状态、方便患者的护理及防止远期肌肉骨骼系统的后遗症。Berard等[27]应用胫神经部分切断术治疗13例痉挛性脑瘫患儿，其中4例复发；之后对复发患儿行肌肉的活体组织学检查，发现肌肉重新出现广泛的神经支配。提示神经再生是术后复发的重要原因，因此，术中建议多切除约1cm长的一段神经束以防止神经再生导致复发。SPN手术有切口小、出血少、疗效确切、并发症少等优点，适合痉挛症状局限的脑瘫患者，重要的是术后长期坚持正确的康复训练，可减少复发。
三、鞘内注射巴氯芬治疗(intrathecalbaclofentherapy，ITB)
1．ITB的治疗机制：
巴氯芬是一种γ氨基丁酸(GABA)β受体激动剂，通过激动GABA-β受体而使兴奋性氨基酸如谷氨酸、门冬氨酸的释放受到抑制，从而抑制反射在脊髓的传递，起到解痉作用，主要用于治疗脊髓和大脑疾病或损伤引起的肌肉痉挛。有口服和鞘内注射两种制剂。由于巴氯酚的脂溶性较低，口服后血液中的巴氯酚难以通过血脑屏障[28]，所以口服巴氯酚的剂量要求较大，但不良反应限制了其在临床中的应用，主要包括过度镇静和学习困难。鞘内注射可使巴氯酚直接进入脑脊液中，而血药浓度很小(≤10ng/ml)[29]，药物用量大幅下降，药效却得到很大提高，上述不良反应也极少出现。但是，药物在脑脊液中的半衰期较短，需要使用一种持续给药系统，因此可植入的程控式SynchroMed输液泵便应运而生。
植入式ITB最初用于治疗成人脊髓损伤或多发性硬化引起的痉挛。年，美国食品药物管理局批准ITB可用于治疗痉挛型脑瘫[30]。之后ITB广泛应用于脑瘫的治疗。也有报道采用脑室内注射巴氯芬治疗的方法，也取得了成功[31,32]。巴氯芬泵目前已在国内上市，但由于进口巴氯芬注射剂国内尚未上市，国产化药物还需时间，所以目前仅能作为临床测试，国内ITB尚未正式开展。
2．ITB的治疗指征：
脑瘫患者行ITB治疗的主要指征是存在影响功能的痉挛状态且其他疗法不能很好地降低肌张力。与SPR不同，ITB主要应用于GMFCSⅢ～Ⅴ级的脑瘫患者。研究表明，ITB是缓解GMFCSⅣ和Ⅴ级脑瘫患者痉挛状态最有效的疗法[33,34]。年，在对一些合并痉挛和肌张力障碍的患者进行治疗时，认识到IBT对肌张力障碍也有治疗作用。之后ITB用于治疗其他疗法效果不佳的多种肌张力障碍及运动障碍患者，结果大多数患者获得了长期疗效[31]。SPR和ITB都能减轻痉挛，鉴于SPR对肌张力障碍的治疗作用有限，且其不可逆的特点，临床上一些相对适应证的选择更倾向于ITB而不是SPR。
3．ITB的疗效：
ITB的长期疗效已经明确。Albright等[35]报道一项多中心研究发现，ITB的治疗剂量达到稳定，对肌张力控制的效果则长期存在。Overg?rd等[36]报道对46例行ITB治疗的脑瘫患儿进行长期随访，87%的患儿父母认为ITB治疗是值得的，超过90%的人表示会推荐给其他患儿。
4．ITB的不良反应：
包括植入泵的并发症和巴氯酚的药物不良反应两大类。前者主要包括感染、脑脊液漏及设备问题(泵失灵、泵液渗出和导管断裂等)[37]。巴氯酚的药物不良反应包括：恶心、呕吐、头晕、嗜睡、肌张力过低等[29]。随着巴氯酚泵的生产技术越来越成熟，发生不良反应的概率已显著减少。而药物的不良反应也会通过减少给药剂量消除。
总之，ITB是目前国外广泛采用治疗脑瘫痉挛状态的方法，在GMFCS级别较高(Ⅲ～Ⅴ级)的患者中、尤其是具有痉挛性四肢瘫或痉挛－肌张力障碍型特征的患者中最有效。ITB对舞蹈－手足徐动型脑瘫也有效，但作用有限。虽然其并发症的发生率并不低，但患者和家属的满意度很高，而且获益可能是长期存在的。
四、脑深部电刺激术(deepbrainstimulation,DBS)
不随意运动型脑瘫是胎儿或婴幼儿期锥体外系受损为主导致的一类脑瘫类型，主要表现为肌张力障碍和舞蹈手足徐动症。与痉挛型比较，对诸如物理治疗、口服药物及外科手术治疗等传统方法的反应性低。众所周知，双侧苍白球DBS可有效治疗原发性肌张力障碍，近年来在治疗儿童及成人脑瘫伴随的肌张力障碍(继发性肌张力障碍)中越来越受到重视，尤其成功应用于诸多原因导致的继发性肌张力障碍患者[38,39]。
Vidailhet等[39]报道一项前瞻性多中心研究，对13例成人肌张力障碍－舞蹈手足徐动症的脑瘫患者行双侧苍白球DBS治疗，术后1年Burke-Fahn-Marsden肌张力障碍评分量表以及功能障碍、疼痛和精神健康相关的生活质量方面均有改善，且发现苍白球内侧的腹后外侧区是最佳的刺激靶点。Marks等[40]报道行苍白球DBS治疗的14例肌张力障碍的患者，术后6个月Burke-Fahn-Marsden肌张力障碍评分显著改善，其中年龄≤16岁的患者改善更为明显；提示DBS是治疗脑瘫相关性肌张力障碍的一种选择，尤其对于骨骼发育成熟前接受治疗的患者。Keen等[41]报道行双侧苍白球DBS治疗的5例肌张力障碍性脑瘫患者，术后平均随访26.6个月(2～42个月)，术后BFMDRS运动评分平均改善28.5%，其中4例接受刺激超过23个月的患者改善30.5%。Romito等[42]报道接受DBS治疗的15例成人脑瘫合并肌张力障碍的患者，随访6年以上，BFMDRS运动评分平均提高49.5%，残疾评分平均提高30%，大多患者的健康相关生命质量均有所改善。理论上，对苍白球内侧部进行持续低电压刺激可使受损的运动驱动系统产生的异常信号变得更加有序[43]。然而，目前尚无足够的研究证实长期的临床和功能疗效。
DBS治疗的最佳时机目前尚有争论。因为这些患者大多数没有或很少有运动功能正常发育的机会，且结局与肌张力障碍的病程长短有关，在发育的早期阶段行DBS可能有助于克服适应不良的神经可塑性和学习过程[44]。尽管一项DBS治疗成人脑瘫患者的试验并随访长达近6年[42]，但目前尚无关于患儿长期疗效尤其是不良反应的数据。因此，为了评估早期进行DBS治疗对脑瘫儿童功能促进以及畸形预防的作用，还需要进行长期的随访研究。
五、总结
脑瘫是儿童常见的身体残疾，并且伴随终生。脑瘫的治疗不在于治愈，而是为了使患者更好地获得功能改善。鉴于脑瘫患者在其一生中不同阶段需求的变化及受损中枢神经系统的可塑性程度不同，安全、有效的循证治疗策略至关重要。由于多种原因，神经外科在脑瘫治疗中的作用被低估。ITB和DBS的应用，为脑瘫的治疗开辟了新的途径，给脑瘫患儿及其家庭带来了新的希望。相信，今后神经外科在脑瘫的治疗中会发挥更大的作用。
参考文献略
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇