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导读：今天学习太阳蓄血、阳明蓄血的具体部位，以及用抵当汤（丸）治疗神志异常的理论基础和药物作用机理。
抵当汤（丸）首见于《伤寒论》，分列该书第、、、、条中，是治疗太阳、阳明蓄血证的方剂。
但后世对蓄血的具体部位，尤其是太阳蓄血的部位，众说纷纭。
笔者认为太阳蓄血证的病位在于下焦小肠，而对该方药物治疗作用机理的认识，则过于粗略，尤应详加剖析。现对这两个问题作一探讨。
1抵当汤（丸）证病位探讨
一、太阳蓄血证的病位
对太阳蓄血具体病位的争论，由来已久，其分歧的产生，主要集中在对《伤寒论》关于太阳蓄血证条文的不同理解。
其条文是：
太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（条）
太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。（条）
伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（条）
以上三条，涉及的病位有“太阳随经，瘀热在里”、“热在下焦”、“身黄”、“少腹”硬或满。
其中，对里和下焦的认识，又是分歧的重点，尤其是“下焦”的具体所指，则为关键。换言之，明确此“下焦”便是明确此太阳蓄血到底在何脏、何腑。
“太阳随经，瘀热在里”，指太阳病不解，热邪随太阳之经而入于太阳腑。里，就是太阳腑，也就是“热在下焦”之下焦。至于少腹当属下焦，从无异议。
下焦为三焦之一部，其所包括的部位在学术界公认为：脐以下的部位为下焦，包括小肠、大肠、肾、膀胱。在这里，肾和大肠显然不能称作“太阳之腑”。
那么，抵当汤证的部位就应考虑属于手太阳小肠或足太阳膀胱。这也正是历来争论的焦点。
（1）血蓄膀胱说及其存在的问题
由于《伤寒论》有“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”（条）之语，以及五苓散太阳蓄水证，其水在膀胱等原因，所以自金代成无己《注解伤寒论》“太阳经也，膀胱腑也，……热结在膀胱也”之后，多数医家皆宗此说。
但此说存在若干难以解释的问题：首先，《伤寒论》明确指出该证“小便自利”，可以反映出膀胱功能正常而无病。
或解谓此瘀在血不在气，故不妨碍气化。其实瘀血有形，阻塞脉道，焉能无碍气机？
且原文中并没说蓄血的部位就在膀胱，其“热结膀胱”，并不等于“血结膀胱”。
其次，《伤寒论》对该证治法，亦明确提出“当下之”。
而“下”法主要用于通下肠道，使实邪从魄门排出，这在《伤寒论》中多次见到。
如：下之、当下之、急下之、下之愈、下之则愈等，都是指泻下大便而非泻下膀胱。
其三，如果是血蓄膀胱，治疗时也应配合使用利膀胱之药，以助排出实邪。但抵当汤中并无一味利尿药，反而俱为通泻大便之药。
另外，有学者认为蓄血证虽然条文中有“热结膀胱”（条）之说，但那只是与条“热在下焦”相类似的一种提法，实际都是部位概念，而不是膀胱本身，所以仲景明言病人“小便自利”，为膀胱无病的佐证。
可见，血蓄膀胱之说难以成立。
（2）血蓄小肠说及有关问题
小肠为手太阳之腑，经病不解，邪气可随经入小肠。小肠位居下焦，热与血结，故成太阳蓄血之证。
正如清·胡嗣超《伤寒杂病论·太阳上篇》所说：“太阳之邪日久不解，随经之瘀热先自卫而后营，由足经而至手，则血蓄于小肠之里矣。”
不过，血蓄小肠的观点，也必须合理解释《伤寒论》条“太阳病不解，热在膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”中“热结膀胱”所指部位。
对此，近年不少专家认为此“膀胱”是指小肠。
如刘渡舟教授认为：“膀胱与小肠同属太阳，如胃与大肠同属阳明之义同。‘热结膀胱’和‘胃中有燥屎五、六枚’的提法都是以足代手的意思，故热结膀胱，可以体会为热在小肠”。于理可通。
因此，笔者认为太阳蓄血证的病位在小肠的观点，能较好地解释《伤寒论》有关条文，应从其说。
二、阳明蓄血证的病位
阳明蓄血证的具体病位，从《伤寒论》原文中可比较明确看到：
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（条）
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（条）
大肠与胃分别主手、足阳明二经，故阳明病其在里者，当在大肠与胃两腑，其热与血结，则成阳明蓄血之证。对该证的具体病位的认识，历来亦无大分歧。
综上所述，《伤寒论》抵当汤证的病位在胃、小肠、大肠三腑。
三、胃肠三腑相关及其蓄血证的易发性
血液运行全身，无处不到，但张仲景在六经病证中唯提出太阳、阳明蓄血，而病位及于胃、小肠、大肠三腑。
如同膀胱腑最易出现蓄水证样，说明该三腑在伤寒热病过程中，最易出现蓄血证候，而这正是由于三腑的生理、病理特点所决定。
同时，腑之蓄血，均可用抵当汤(丸)一方治疗，则反映三者之间存在更多的共性。
从解剖形态方面看，三腑同为腔状结构，上下一贯相通，这不仅是其生理功能相互协调、病理相生影响的基础，也是对其疾病治法可以相同的前提之一。
从经脉方面看，三经联系密切，经气相合。
《灵枢·经脉》云：手太阳小肠经“抵胃”，《灵枢·本输》指出手太阳小肠经、手阳明大肠经之经气，合于足阳明胃经之上下巨虚穴，并因而称“大肠、小肠皆属于胃”。
胃在生理功能方面，三腑都对血、津液的生化输布有重要作用。
胃为气血生化之源；小肠出化物，取汁为津液；大肠吸收水份（成津液）使糟粕变化成形以传导之。
若病则津液血皆伤，故《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉……是主血所气病者”；“小肠手太阳之脉，……是主液所生病者”；“大肠手阳明之脉，……是主津液所生病者。”
况且《灵枢·痈疽》说：“肠胃受谷……津液和调，变化而赤为血。”是津液为血的组成部分无疑。
可见，三腑“所生”之病必多属于血，若遇热邪，更伤其津而血易结，正属常理。
此外，从阴阳性质来看，三者皆为阳，其病多实，所谓“阳道实”。又胃与大肠为燥腑、小肠为火腑，邪气传入三腑多化燥、化火，因此伤津耗液，其血必瘀。
故《伤寒论》云：“太阳随经，瘀热在里”、“热在下焦”。
2抵当汤（丸）药物作用机理探讨
一、方药组成配伍与功效
抵当汤与抵当丸的药物组成相同，唯各药分量比例及服用方法不一，其区别在于丸药力缓，其适应证较轻；汤剂力峻，其病势重。
其汤方（原制）如下：水蛭（熬）、虻虫（熬、去翅足）各30个，桃仁（去皮、尖）20个，大黄（酒洗）3两
水蛭味咸、苦，性平；虻虫味苦，性寒，二药俱入肝经。
成无己《注解伤寒论》云：“苦走血，咸胜血，虻虫、水蛭之咸苦以除蓄血。”当以水蛭为君，虻虫为臣，两药相协，专攻久新之蓄血，除瘀热互结之坚积。
桃仁味苦、甘，性平，入心、肝、大肠经；大黄味苦、性寒，入脾、胃、大肠、肝、心经，成无己谓：“甘缓结，苦泄热，桃仁、大黄之苦，以下热结。”
桃仁甘润，能破瘀润燥，为佐；大黄泻热通腑，并能导邪从大肠排除，为使。
全方共奏破瘀泻热之功，使血脉通利、腑气和降，周身气机调畅。
二、对药物作用机理的一般分析
《伤寒论》抵当汤（丸）主治之蓄血证，症见：如狂、发狂、喜忘、少腹硬或满、身黄、消谷善饥、大便黑硬、脉微沉结等。
历代医家对抵当汤（丸）消除上述诸症的基本解释是：心藏神而主血脉，血热互结不能养心，神失所养，故见如狂、发狂、喜忘等“神”志异常。
此方行瘀破积泻热，使血脉通畅，故上述如狂诸症自除；血脉流畅，瘀去热清，则脉象必趋和缓，其沉微结象安能尚存；屎硬是燥热所结，便黑则是瘀血与屎相混，但因血性濡，故临床所见屎虽硬而大便反易，有别于但燥热而无血瘀者。
抵当汤（丸）使热泻瘀去，故其黑硬自消；
此身黄非脾胃或肝胆湿热郁滞所致，若属肝胆或脾胃湿热，必兼见小便不利而尿黄，此则身黄而小便自利，是瘀血所致，故用该方逐瘀后，身黄即退；
消谷善饥是胃热之证，张锡纯《伤寒直解·卷四》谓：“合，聚也。热聚则有余于胃，故消谷善饥”，胃热清，磨谷正常，则不过消其谷，而当饥则饥；
少腹满硬，是邪热结于肠中的表现，抵当汤除胃肠中之瘀血积滞，邪去正复，腹中自和。
当然抵当汤（丸）并不仅仅适用于《伤寒论》太阳、阳明蓄血证，其余多种瘀热互结者，亦可用之。如《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，所载“妇人经水不利下，抵当汤主之”即是其例。
近年出版有关期刊、专著中载用抵当汤加减所治病种尤多，如急慢性肝炎有神志异常者、严重的流行性出血热、菌痢、肠伤寒、精神分裂、癫痫、子宫肌瘤、闭经、子宫内膜异位等。诸适应证的总病机，均不外瘀热互结。
3对治疗神志异常机理的再认识
一、抵当汤（丸）治疗神志异常
抵当汤（丸）适应证中，有一组特殊症状，即神志异常。
其太阳、阳明蓄血症见如狂、发狂、喜忘；后世乃至今天的大量临床实验，发现抵当汤（或加味）适应证中有更多神志异常症状，如神志模糊、昏迷、抽搐等。
印会河《中医内科新论》载用抵当汤治疗1例外伤性癫痫；《黄帝医术临证切要》用抵当汤加味治愈1例17岁癫痫患者，除有发作性昏仆、抽搐外，平素亦有喜忘、如狂。
笔者亲自参与治疗1例高中2年级男生，因头部外伤后发癫痫，虽无如狂、喜忘，但昏仆、抽搐发作频繁，服化学抗癫痫药物影响学习效率，服止痉、化痰中药效不显。
改用抵当汤加味，连服3月余，病情缓解，续用调脾胃化痰浊之剂，2年病愈，现已顺利完成大学学业。古今验案，甚多，不赘举。
二、逐瘀血养心神之释的缺陷
若以心藏神，主血脉，血瘀神失所养分析抵当汤（丸）治疗上述神志异常的机理，虽无错误，但却显得过于粗略而缺乏针对性。
首先，若以此说，则无论身体任何部位瘀血，都可出现神志异常；同样，凡是对瘀血引起的神志异常的治疗，都以抵当汤为首选。
但临床所见，精神分裂中的瘀血证，有的需用“癫狂梦醒汤”而疗效显著。
其次，《内经》虽有五脏皆藏神的理论，但毕竟以心统五神，因而神志异常不能不涉及心。
但《伤寒论》抵当汤所治者，其病位却在胃、小肠、大肠三腑。而且，方中君臣二药俱不入心经，何以主治心神之病？
再者，即使说抵当汤能入心，但头部外伤所致神志异常之病，其病位确已在“脑”。
若以中医之心包含现代医学脑的主要功能在内论之，但从现代中药药理研究成果中看到，抵当汤中四味药，未发现能透过血脑屏障者，又何以能治“脑”病？
三、对抵当汤治疗神志异常机理的看法
笔者认为引入王洪图教授提出的“脾胃是五脏藏神的关键”的观点，可以较好地认识抵当汤治疗神志异常的机理。
该观点提出脾胃（大肠、小肠皆属于胃）是五脏气机升降出入的枢纽，脾胃功能直接或间接地影响全身，当然也影响着五脏所藏之神。
因此，胃、小肠、大肠蓄血，气机失调，会出现神志异常症状，用抵当汤（丸）治疗自会效果显著；即使病位不在胃肠，而出现神志异常，同样可以通过治疗脾胃而使相关脏腑的气机得到调整，而逐渐治愈疾病。
所以，抵当汤中之药不入脑，而能治脑之病；即使不入心，也可治心神之病。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《王洪图内经临证发挥》，翟双庆、王长宇编，人民卫生出版社出版，.4。本