图1.术前站立位脊柱全长X线正位片(-11-16拍摄)
图2.术前站立位脊柱全长X线侧位片(-11-16拍摄)图3.术前腰椎正侧位X线片(-11-16拍摄)，提示腰4椎体退变性前滑脱1度，骨质疏松。
图4.术前腰椎双斜位X线片(-11-16拍摄)，未见腰4，腰5峡部裂。
图5.术前腰椎过伸过屈位X线片(-11-16拍摄)，提示腰4-5失稳，骨质疏松。
图6.年11月16日骨密度检查结果提示正常。
图7.术前腰椎CT平扫，年12月26日拍摄，提示腰4-5椎管狭窄。
图8.年10月28日术前腰椎MRI，提示腰4-5椎管狭窄。
图9.年10月28日术前腰椎MRI，T2相，提示腰4-5椎间盘突出，腰椎管狭窄。
图10.年10月28日术前腰椎MRI，T1相，提示腰4-5椎间盘突出，腰椎管狭窄。
图11.年12月28日术前双下肢血管超声，提示:左侧小腿肌静脉血栓形成（完全充盈型）；左侧腘动脉粥样斑块形成致近心端管腔狭窄（狭窄率50-55%）；双侧股总动脉粥样斑块形成；余双侧下肢动脉散在动脉硬化强光点及小光斑形成。左侧胫后动脉内径细。
电话咨询甲乳血管外科医生，指示下肢血管问题不影响腰椎手术，等腰椎手术后再决定下肢血管如何处理。图12.年12月28日，双下肢电生理检查结果。提示周围神经损害，左侧运动和感觉均受累，右侧感觉受累，以轴索受损为著。
入院初步诊断:1.腰4-5椎间盘突出症2.腰4-5椎管狭窄症3.腰4椎体退变性滑脱1度4.左下肢不全瘫5.II型糖尿病6.面神经麻痹术前，因患有糖尿病，于年12月27日，28日，分别两次请内分泌科会诊，就糖尿病的治疗方案，请他们予以指导。28日，在麻醉科医生的建议下，请心脏内科就患者心血管问题，请予以指导，并判断是否能够耐受手术。在相关科室的保障下，于年12月29日上午，全麻下，在可扩张通道系统辅助下经腰椎肌间隙(Wiltse)入路行腰4-5椎板切除减压，椎间盘切除，椎体间植骨融合内固定术。图13.年1月1日术后X线正位片
图14.年1月1日术后X线侧位片
术后大腿及小腿部麻痛缓解，但足部疼痛无缓解，年1月2日，再次做双下肢血管B超，了解术前术后的变化，以及是否有下肢静脉血栓的形成，并请甲乳血管外科继续会诊，建议降脂，抗凝，保暖患肢，并做下肢的血管造影CTA检查，以明确下肢动脉狭窄的具体情况。图15.年1月2日术后双下肢血管B超检查结果。术前术后血管问题变化不大，无新生静脉血栓形成。
术后48小时拔引流，拍术后X线片，显示内固定位置良好后，支具保护，下地活动，患者诉大腿及小腿部症状明显缓解，左下肢抬腿有力，左侧直腿抬高较术前有明显的增加。下地走路仍跛行，术后左足背伸肌力有恢复，足背伸活动较术前有明显好转，但左足痛仍难忍，尤以夜间为重，严重影响睡眠，且伴有腰背部酸困不适，考虑患者骨质疏松，建议使用地舒单抗，手下医生未执行，因为术前年11月16日骨密度检查结果提示正常。年1月4日，CTA检查结果已回，继续请甲乳血管外科会诊，建议从骨科出院后，住甲乳血管外科，择期手术治疗下肢动脉狭窄。图16.年1月4日双下肢动脉血管造影CTA检查，提示双下肢多节段斑块伴不同程度狭窄，左侧股浅动脉远端狭窄闭塞。
年1月7日，查房，患者给我说，我们治好了她的大腿和小腿的疼痛麻木，抬不起的腿可以抬起来了，但脚痛还跟以前一样，没治好，特别是夜间重，而且伴有冰冷感，追问手下医生，骨质疏松的药用了没，回答还没用，我个人仍然坚持应该给予抗骨质疏松治疗，虽然骨密度正常，但其术前X线片提示骨质疏松，且临床症状也符合骨质疏松的表现，因此我继续坚持要使用抗骨质疏松药物治疗。年1月8日，出院，使用外购自备地舒单抗药物，皮下注射后，转入甲乳血管外科，进行下肢血管问题的处理。年1月8日，在甲乳血管外科住院期间，在超声引导下行左侧股浅动脉药物球囊扩张术以及滤器植入术。年1月25日，来门诊复查，患者诉，左足已感明显暖和，足背伸肌力有明确的恢复至3级。但出行仍以轮椅协助，但可独立行走，跛行较术前有所好转。图17.年1月25日复查腰椎正侧位X线片
图18.年1月25日术后三维CT矢状面重建。
图19.年1月25日术后三维CT横断面扫描。
图20.患者病历上的初步诊断、补充诊断以及最后诊断。
患者因腰椎问题来就诊，对于我们来说，术前常规都要检查下肢血管B超。发现并有下肢动脉粥样硬化，斑块形成的病例很常见，但因为动脉粥样硬化，斑块形成导致的足部供血不足，最后需要甲乳血管外科介入治疗的，这个还是第一例，在我个人的印象中，动脉粥样硬化导致的动脉血管狭窄，主要见于心脏冠状动脉，四肢周围血管，比如，颈动脉粥样硬化斑块形成很很常见，也不一定需要手术干预。下肢血供不足，有间歇性跛行的常见血管疾病是闭塞性脉管炎，动脉炎，所以，如果术前B超提示脉管炎的话，骨科医生会比较重视，但如果是提示动脉粥样硬化，因为太常见，而不能引起足够的重视，此病例对我来说，就是如此，从门诊就诊，一直到腰椎手术后，左足部疼痛不能缓解，我个人对于下肢动脉粥样硬化引起的足部缺血认识的程度不够。患者有25年的糖尿病史，糖尿病导致的糖尿病足，虽然作为骨科医生的我来说，很熟悉，但对于尚未发展到皮肤色暗，足部溃疡形成，皮肤坏死等情况时，我个人对于此病的认知和重视程度还是不够的，所以，在整个治疗期间，必须按部就班的，请相关科室会诊，专科的问题由专科的医生来处理，以弥补自己的短板和不足。因为这是我的第一例做了腰椎手术后，又要做下肢动脉介入手术治疗的病例，且患者病情复杂，目前整体恢复还不错，从诊断和治疗过程中，我也学习到很多，所以，特与大家分享，希望能够帮到更多的医生和患者。在临床工作中，尽量完善相应的检查和诊断，请相关专业及科室医生会诊，及时发现并弥补自己的短板和不足，为自己的工作提供更多的帮助，为病患提供更好的诊疗服务。如果你觉得这个分享不错，请转发扩散，让更多的骨科医生看到，当然，也热烈欢迎打赏，手机上看到有赏钱进账的通知，感觉特别好。洮河刀客