一朝被虫咬，十年怕蜱病
病例特点：中年女性，亚急性起病,无明显诱因出现（坑1）口角歪斜，语笨，说话吐字不清，咀嚼无力，饮水呛，吞咽困难（坑2，貌似MG？）。医院就诊，治疗药物不详，症状未见好转。逐渐出现视物模糊伴双影，四肢无力（坑3，继续挖坑肌病？）、酸痛，下肢明显，入院前3天出现双眼闭合不全、流涎、面部僵硬（明坑？）及明显消瘦(坑4，肿瘤？)。
查体：双侧面神经麻痹，舌咽神经麻痹，四肢肌力IV级，近端重于远端,手套样浅感觉减退(坑5,此体征隐藏？)，腱反射减弱，病理征未引出。双侧颈部淋巴结肿大(坑?6,淋巴瘤？)
辅助检查：MCV左尺神经潜伏期延长,波幅低;EMG:右第一骨间肌、右胫前肌示神经源性改变;
FT3、FT4、TSH均正常,ATGIU/ml↑（坑7，甲状腺相关肌病，神经病）
追诉病史：1.发病前曾有进山、爬山病史;2.血液及脑脊液伯氏疏螺旋体抗体均为阳性
血清抗BBIgG≥1:
定位:多数周围神经.定性:神经莱姆病
围观经典坑友发言
浩玉老师
定位桥脑神经核下或核，定性免疫，缺血，炎性，感染。需要磁共振，脑脊液生化常规及抗体检测。抗GQ1b综合征？嘠休式综合征？重症肌无力？
杨增烨老师
定位：神经肌肉接头，定性：免疫，肿瘤，炎症？考虑为1.肌无力^_^综合征；2.重症肌无力；3.多发颅神经炎？（可能性小），需进一步查新斯的明实验，肌电图重复电刺激（低频、高频）
黄镪老师
:诊断考虑LES（癌性肌无力综合征），检查中RNS和抗HU的结果最重要，此外考虑DELTA-P评分至少是3分，提示SCLC可能性超过83%，建议行肺CT或PET检查，首次阴性建议3月复查。LES诊断依据中三联征（近端肌无力，腱反射减弱和自主神经紊乱），此例符合两项。故考虑其可能性超过六成。
董翔老师
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董翔(好久不见，发挥依然稳健)：我一闪念三个病，莱姆病，结节病，副癌；
阴均涛老师
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1、中年女性，亚急性病程；2、既往：颈椎病，慢性头痛；3、核心表现：口角歪斜、语笨、饮水呛咳、吞咽困难、视物模糊伴重影、四肢无力伴有酸痛、眼睑闭合不全；4、查体：近期体重下降明显、颈部淋巴结肿大，构音障碍，周围性面瘫，四肢力弱，腱反射弱，病理征阴性。5、阳性辅助检查：甲状腺功能ATG高。定位：受累如此广泛，颅脑MRI未见责任病灶，且肌电图基本正常，激酶不高，综述定位到神经肌肉接头病变可能性大。定性：倾向于中毒、肿瘤,桥本甲状腺炎和类肌无力综合征。
万志荣老师
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首先考虑副肿瘤：多颅神经病变、近段肌肉无力，体重下降。需要鉴别非特异炎症，包括格林巴利（病人键反射减弱）
黄杰老师
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定位诊断:患者双侧周围性面瘫说明双侧面神经核一下的神经受损；伸舌右偏加右侧舌肌萎缩说明右侧舌下神经核下瘫，四肢无力肌力4级，全腱反射降低说明运动神经尤其周围神经肌肉受累。定性诊断:病人亚急性病程，首先考虑:慢性格林巴利:支持点:如上，不支持点，脑脊液没变化，电生理不支持；第二考虑副肿瘤:支持点如上，不支持点肿瘤标记物及电生理不支持；第三肌肉病，目前证据不多！第四传染性疾病如不氏杆菌；第五浆细胞病可是没线索？黑龙江是蜱虫疫区，应除外莱姆病！
徐长青老师
有两个线索:一是淋巴结肿大，体重下降，提示淋巴瘤可能；一个是甲状腺抗体强阳性，但用激素又无效?
华生老师
来迟了：回顾一下我的想法过程：定位肌肉或神经肌肉接头或周围神经，脑干定位不排除，如果在肌肉，那么定性考虑有甲状腺相关疾病，桥本可能大，如果在神经肌肉接头，那么定性就在MG或肌无力综合症。如果定位神经，那么定性要考虑就更多，首先肿瘤就要考虑淋巴瘤，副肿瘤需要考虑，感染要注意布氏，莱姆病等，免疫性要考虑AIDP之类，脑干部位要注意BBE等，所以，MR我是要做，先排除中枢，从病史看应该在周围神经，但是从肌电图来看感觉不是周围神经，肌肉重点排除，完善重肌，桥本想关检查吧。总体来说我感觉突破点在双侧面瘫，多见的就是AIDP、淋巴瘤，莱姆病，布氏等，从这个病人看，前两者已经不是，那么后两者就大，结合这个病人在黑龙江省林区是疫区，多发神经改变，双侧面瘫，淋巴结增大这些就是支持莱姆病的特点，目前其他病又不支持
刘志勤老师
中年女性，亚急性起病，个人史，既往史无特殊，表现为言语不清，吞咽困难，复视，眼睑闭合不能，四肢力弱;查体:颅神经5,7，9,10，11麻痹，四肢对称性瘫痪，近端重于远端，腱反射对称性减低，定位：周围神经，定性：1，炎性脱髓鞘；2，莱姆病；3，副肿瘤；4，抗GQ1b综合征？我当时的考虑有两点支持莱姆病1，双侧面瘫；2，激素无效。
李晓强，李久全，林勉生老师都跳了莱姆病的坑！
浩玉老师