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⊙作者：舒鸿飞
⊙编辑：一墨
一辨病与辨证相结合
在“学术见解”篇章下已经论述了辨证论治有一定的局限性，辨病论治则存在着一定的片面性。因此，余在临证之际，既讲究辨证论治，又注重辨病论治。具体方法是在西医学诊断的基础上，以专方为主结合辨证用药；或在中医辨证的基础上结合辨病与辅助检查，以辨证选方为主，加入辨病用药。以胃脘痛为例，如辨证属肝胃不和，则用夏度衡教授的肝胃百合汤为主方，伴有纳呆、倦怠、便溏等脾虚见症者，则加入白术、茯苓等健脾；如疼痛呈刺痛，舌瘀黯者，则加入生蒲黄等活血化瘀止痛；如为受寒或进食生冷则痛，又觉胃内灼热，属寒热夹杂之证者，则加入高良姜和蒲公英。再根据胃镜或钡餐透视检查结果，如为萎缩性胃炎，则加入白花蛇舌草等药，既能尽快消除症状，改善组织病变，又能降低癌转率；如属溃疡病，则加入三七和白及以加强止血和促进溃疡愈合；如属胃黏膜脱垂，则加入黄芪、枳实和乌梅以升陷降逆等。如对于西医学诊断明确的疾病，则采用专方配合辨证论治进行治疗。以白细胞减少症所致头昏为例，常用三棱补血汤为主方，对伴有心脾两虚或肝气郁结者，配合归脾汤或逍遥散常可收到较好的疗效。在评价疗效时，胃脘痛既看临床症状是否消失，又看胃镜或钡餐检查的结果，如溃疡是否消失，脱垂的黏膜是否恢复等；白细胞减少症则复查血常规看白细胞数是否恢复正常。毛某，男，30岁，年1月29日初诊。诉胃脘胀满不适5个月余，伴恶心、嗳气，时泛清水痰涎，倦怠纳差，大便时结时泄，肠鸣。舌红，少许薄黄苔，脉弦细。证乃肝胃（脾）不和，拟疏肝和胃健脾，方用肝胃百合汤加减：百合、蒲公英各15g，柴胡、乌药、黄芩、当归、白芍、郁金、丹参、川楝子、白芥子、生甘草各10g，嘱暂用10剂。2月9日复诊，诉服药后已不恶心，泛清水减轻，饮食增加。胃镜检查报告：慢性萎缩性胃炎、慢性充血性胃体炎伴胆汁反流，慢性食管贲门口炎。守上方去白芥子，加茯苓、白术各10g，白花蛇舌草15g。并嘱禁烟、酒和辛辣、油腻等不易消化食物。三诊时诉胃胀感已明显减轻，大便已正常。此后宗上方加减服用40余剂，至年9月4日复查胃镜为慢性萎缩性胃炎，慢性食管炎，诉精神已明显好转，仅偶有胃脘不适，大便正常。又守方出入30余剂，临床症状基本消失。年3月5日复查胃镜为慢性浅表性胃炎。二内治与外治相结合
清代吴师机指出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”这说明外治与内治仅方法不同，而辨证论治、理法方药的原则是一致的。吴氏还指出：“经文内取外取并列，未尝教人专用内治也。”这就进一步指出外治与内治居同等地位，而且临证时要将内治与外治相结合。有些疾病主要是局部病变，如果用内服药治疗需通过血液循环吸收，不仅时间长，而且不一定能直达病所。外治之法有药性持久、比较安全、能使药力直达病所等优势，特别适合于不肯服药的患者和儿童以及不能服药的病种，此更为内治法所不及，故有“良工不废外治”之说。但有些疾病单用外治法虽能解一时之苦，但治不从本，不能达到长治久安的目的。两者各有利弊，临证时若能根据具体病情配合运用，则可扬长补短，提高疗效。从目前研究情况看，中医外治法除有能使药物直接进入患病处血液循环系统发挥其本身的药理作用外，还有调整各系统组织器官的功能和机体免疫功能等作用。有些疾病，如肛肠病、腮腺炎、皮肤病等是局部病变，内服汤药恐药力不能完全达于患处，若加大剂量，又有可能伤及胃气。此时以外用药为主，配合内服药，与纯用外治法或内治法相比，不仅能减轻副作用，而且还能提高疗效，缩短疗程。内治与外治同施，局部与整体兼顾，可取长补短，产生协同作用，有殊途同归、相得益彰之妙。冯某，男，59岁，年10月26日初诊。患者2周前因夜间外出受凉，致右侧面部麻木，口角向左侧歪斜，经内科诊为面神经麻痹。某医用牵正散加味治疗1周无显效，后用黄鳝血外敷亦无寸功。诊见：右侧额纹消失，右眼睑不能闭合，右鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，漱口漏水，进食时饭粒时落，见风则诸症加重。伴头昏时发，睡眠欠佳。舌淡，苔薄白，脉弦细。既往有高血压病史，曾作CT检查无明显异常。治当补散兼施，方用小续命汤加味：肉桂末（冲服）、川芎各6g，熟附片、麻黄各4g，党参、白芍、黄芩、杏仁、防风、防己、白附子各10g，细辛3g，甘草5g，地龙15g，蜈蚣3条。每剂煎2次，混合后上午、下午各服1次。药渣趁热用两层纱布包裹外敷患侧，烫时在患部移动。凉后的药渣放在煎第2剂药时的缸口上，待药渣热后再敷患处。每剂药渣均按上法处理。11月7日复诊，诉服第1剂时头痛，且饥饿感明显。视其口眼Zaozi斜已明显减轻，患侧僵硬感亦有好转。守方加钩藤（后下）、酸枣仁各30g，依上法治疗2周，诸症消失。余近几年用本法治疗9人，全部治愈。另如将内服与外洗、外搽或外熏结合，治疗某些局部疾患或皮肤病，亦均获得了满意的疗效。如腮腺炎除以升降散加味内服，尚以地龙白糖液外搽，往往5～7天即可痊愈。一青年患银屑病，辨证为血热风燥型，内服朱仁康克银一号方，外搽顺峰皮康王，经4个月的治疗，终获痊愈，随访迄今未发。可见，内治与外治并用，不仅对常见病有效，而且也为某些难治病或疑难病提供了治疗思路。三辨病辨证与单方验方相结合
如前所述，单方验方固然有其重要作用，但也有其自身的不足，如临床运用之际不辨证，毕竟有一定的盲目性。许氏有一祖传治疗荨麻疹的验方，分析其功效在疏风活血养阴，经其临床验证，只对阴虚证型有效，因而提出“验方治病也需辨证”的观点。以上所述，辨病与辨证虽各有所长，但也各有所短。若将单方验方与辨病辨证结合起来，既能克服单方验方治病的盲目性和局限性，又能制约辨病辨证的某些不足。舒某，男，2岁，年8月3日初诊。患儿母亲诉，自年6月起发现紫癜，先后至武汉2医院检查，均诊为血小板减少性紫癜，经用泼尼松等西药治疗无显效。诊时血常规：白细胞计数16.3×/L，血小板计数22×/L（其他略）。目前服泼尼松5mg，每日3次，每次1片。诊见：全身性紫癜，尤以下肢为多，上肢、胸背和臀部亦有，臀部和左侧小腿处见约1元硬币大小的陈旧性黯红色丘疹，小者如针尖大小之新鲜小斑疹，色黯红，压之不褪色。患儿睡中双耳发红，面色紫黯，活泼好动，饮食正常，二便尚可，视其舌黯红。拟镇衄汤加味：生地、桑皮、白茅根、仙鹤草各10g，旱莲草5g，川牛膝、党参各3g，另加卷柏10g，7剂。嘱泼尼松改为每日2次，每次1片。8月9日复诊，白细胞14.6×/L，血小板28×/L，下肢丘疹颜色有所消退，守方10剂。嘱泼尼松改为每日1次，每次1片。8月19日复诊，下肢大部分丘疹消退，未退者转浅红色，白细胞计数18.8×/L，血小板计数13×/L，守方加紫草5g，另用红枣50个，白茅根50g，煎水加入奶汁中兑服，7剂。嘱泼尼松改为每日1次，每次半片。8月26日复诊，上半身紫癜已消退，下肢仅剩2处未消退，且变为浅红色，血常规检查：白细胞计数12.2×/L，血小板计数31×/L。守方不变，7剂。9月2日复诊，左侧臀部仅剩1处紫癜，色淡黯，约1元硬币大小。白细胞计数9.7×/L，血小板计数16×/L。9月9日复诊，右膝以下和左侧臀部处紫癜已消退，仅右膝上部有一浅红色斑块，约1角硬币大小。复查血常规：白细胞计数10.4×/L，血小板计数26×/L。患儿诉“怕”（即胆怯）。拟单用卷柏15g，连用7天。9月19日复诊，视其紫癜全部消退，复查血常规：白细胞计数11×/L，血小板计数57×/L。血小板减少性紫癜属难治病之一。本例先后用专方镇衄汤加升血小板的专药卷柏、单方红枣和白茅根、单用卷柏，终于消除了紫癜。另一慢性肾炎病例，先用专方镇眩方、固肾助阳利水饮治疗头昏和控制血压，后守慢性肾炎中药基本方加减，配合蜈蚣鸡蛋、三豆饮等单方，终获完全缓解（详参本章第二节“疑难病证思路”）。表明单方验方与专方配合在疑难病的治疗中有十分重要的作用。另如一少年患贫血多年，多方治疗不愈，因见心脾两虚之证，余以单方三七炖仔鸡（指未啼者）配合归脾汤服用月余，复查血常规正常，则是单方配合辨证之例。单方验方与辨病辨证相结合还能用于急症，如鼻衄用专方镇衄汤仍出血不止，经加入炼童便后出血得止，则是单方弥补了专方的缓不济急之例；癃闭用验方桔梗、琥珀治疗，服2剂后小便通畅，因见气阴两虚、余热未尽之证，改用生脉饮合六一散5剂而愈，这是辨证选方弥补单方的不足。可见，临床之际，视病证的不同，恰当地进行“三结合”，能提高疗效，缩短疗程，减轻患者的经济负担。温馨提示
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