尽管在过去的几十年里，分娩和分娩的管理发生了重大变化，但手术阴道分娩仍然是现代分娩管理的重要组成部分，在年占所有分娩的3.3%。使用产钳或真空抽出器要求产科医生或其他产科护理人员熟悉器械的正确使用和所涉及的风险。本文件的目的是提供关于手术阴道分娩的益处和风险的现有证据的综述。
背景：
手术阴道分娩是为了达到或加快安全阴道分娩的母亲或胎儿的适应症。例如，产妇精疲力竭，无法有效地推产；医疗适应症，如产妇心脏病和需要避免在第二产程中推产；第二产程延长、下降停止或胎头旋转；以及第二产程中胎儿心率模式不稳定。手术阴道分娩对妇女是有益的，因为它避免了剖宫产及其相关的疾病。剖宫产的短期风险包括出血、感染、愈合时间延长和费用增加。与剖宫产相关的长期疾病包括重复剖宫产的高可能性、剖宫产后分娩可能出现的并发症以及胎盘异常（如胎盘植入）的风险。对于显示出可能妥协迹象的胎儿，成功的阴道手术分娩可以缩短额外分娩的时间，减少或防止产时侮辱的影响。通常，手术性阴道分娩比剖腹产安全更快。
在过去的几十年中，手术阴道分娩的比率有所下降，这是美国剖宫产率上升的部分原因。随着过去20年剖宫产率的增加，阴道手术分娩率从年的9.01%下降到年的3.3%。尽管如此，手术阴道分娩仍然是现代产科护理的一个重要组成部分，在适当的情况下可以用来安全地避免剖宫产。手术阴道分娩是通过用产钳直接牵引胎儿颅骨或通过胎头吸引器牵引胎儿头皮来完成的。各种类型的产钳和胎头吸引器已经被开发出来，读者应该参考教科书来复习这些器械。无论使用哪种工具，手术阴道分娩的指征都是相同的（方框1）。
手术阴道分娩按应用时胎头的位置和分娩所需的旋转程度进行分类（方框2）。在对美国妇产科学会分类的评估中，研究人员证明，胎头越低，所需的旋转次数越少，对妇女和胎儿造成伤害的风险就越小。在使用产钳或真空吸引器之前，操作者应评估有助于成功和安全的因素，包括估计胎儿体重、母体骨盆的临床充分性、胎儿的位置和位置以及麻醉的充分性。如果胎头未与母体骨盆接合或顶点位置无法确定，则禁止进行阴道手术分娩。
临床问题
仪器的选择
产钳和胎头吸引器的并发症风险较低，可用于阴道手术分娩。根据经验和培训，根据临床情况和操作人员的偏好来选择是否使用真空或镊子以及使用哪种特定仪器。两种器械都能有效地分娩，缩短分娩时间。胎头吸引被认为是更容易学习，并可用于当头盆情势不均妨碍正确的钳放置。产钳的使用提供了一个更安全的应用，并适合于旋转胎儿头部枕前位或枕后位。
阴道分娩更可能是通过产钳而不是胎头吸引实现的；然而，产钳更可能与三度和四度会阴撕裂有关。在对比较产钳分娩和胎头吸引分娩的随机试验的回顾中，作者发现当考虑所有分娩时，使用胎头吸引器作为分娩工具比使用产钳更容易失败（相对风险[RR]，0.65；95%置信区间[CI]，0.45–0.94）。产钳更可能与三度和四度会阴撕裂有关（RR，1.89；95%CI，1.51–2.37），新生儿头血肿的发生率无差异（RR，0.64；95%CI，0.37–1.11）（8）。在另一项分析长期结果的研究中，5年后用产钳分娩的妇女与用胎头吸引器分娩的妇女在尿失禁或肛门括约肌功能障碍方面没有发现差异。对于小于34周的胎龄，虽然还没有确定一个安全的胎龄下限，但不鼓励进行胎头吸引术。
技术
手术阴道分娩技术的几个具体方面已经被研究过。尽管如此，在传统教学和长期经验的基础上进行许多部分的程序是合理的。手术阴道分娩的所有先决条件见方框3。此外，应与患者讨论手术原因、改变因素和相关风险，并取得一致意见。
在使用产钳或胎吸进行牵引之前，确认合适的位置是很重要的。对于胎头吸引，杯子应该放在后穹窿前2厘米处，并在矢状缝中心，以确保不包含母体组织。对于产钳，应该检查装置，以确保矢状缝与柄对齐，后囟门在柄上方一指宽，人字缝与钳刃的距离相等。阴道手术分娩技术的详细描述在其他地方详述。
外阴切开术
会阴切开术不应该是所有阴道手术分娩的常规手术。会阴切开术的使用率在所有分娩中都有显著下降，从年的60.9%下降到年的24.5%，会阴切开率与阴道手术分娩的降幅相似。在过去，常规的会阴侧切术经常被推荐与阴道手术分娩同时进行，以减少明显的会阴伸展和盆底肌肉损伤的机会。最近，一项随机临床试验比较了用于阴道手术分娩的常规会阴切开术和选择性会阴切开术。虽然这项研究力度不够，也没有区分会阴侧切术和会阴正中切开术，但它发现两组之间在肛门括约肌撕裂、新生儿创伤、尿失禁或大便失禁方面没有显著差异。
没有数据支持阴道手术分娩中常规会阴切开术的使用。不推荐阴道手术分娩时常规会阴切开，因为会阴侧切术有愈合不良和长时间不适的报道，而且会阴中线切开术会增加肛门括约肌损伤和延伸到直肠的风险。几项回顾性研究表明，会阴正中切开术和阴道手术分娩中肛门括约肌损伤有关(17例)，而在产钳或胎吸分娩时，会阴侧切术替代会阴正中切开术，肛门括约肌损伤的风险较低。因此，当在产钳或胎吸分娩时需要会阴切开时，会阴侧切术的肛门括约肌损伤风险可能比会阴正中切开术低，但它可能与会阴长期疼痛和性交困难增加有关。
阴道手术分娩的母体并发症
阴道手术分娩并发症的研究一直受到一些混杂因素和潜在偏见的阻碍，包括操作者的经验水平、实践和定义随时间的变化、在类似情况下研究的患者数量较少，以及无法获得回答相关问题的统计能力。阴道手术分娩的结果不应该与自然阴道分娩的结果进行比较，而应该与第二阶段剖宫产比较，因为剖宫产是临床上的替代选择。
阴道手术分娩已被认为是肛门括约肌损伤的危险因素，但很难将其与其他使用相关的临床因素区分开来。其他临床因素包括第二产程延长、胎儿大小、母亲年龄和肥胖、肩部难产和会阴切开。在一项控制了这些其他临床因素的研究中，使用产钳仍然与会阴Ⅲ度和IV度撕裂的风险增加6倍相关，使用胎吸仍然与自然分娩的患者相比增加两倍。然而，在另一项研究中，名第二产程停止的初产妇女在产后1年完成了症状问卷调查，53名阴道手术分娩成功的女性与剖宫产女性在盆底功能或性功能评分上没有差异。此外，一项研究报告表明，许多阴道手术分娩的发病率在产前出现的程度更大或相似。具体地说，在名手术阴道分娩的患者中，报告的产后6周和1年的尿失禁患病率与妊娠晚期相比没有差异。产后1年内排气和大小便失禁的发生率与妊娠晚期并无差异。只有固体物肛门失禁在产后6周比分娩前更普遍(5%比1%；P=.02)，但这种差异在产后1年后就解决了。如果阴道手术分娩时没有发生肛门括约肌撕裂，产后5-10年的肛门失禁发生率与自然阴道分娩的妇女相似。肛门括约肌撕裂后，括约肌撕裂的复发率很低(3.2%)，但如果在以后的分娩中使用阴道手术分娩，复发率会显著增加。
与胎吸相比，产钳分娩似乎有更高的肛门括约肌损伤风险。在一项关于产钳分娩和胎吸分娩的13项随机试验的综述中，包括名妇女在内，使用产钳与较高的三度和四度撕裂率相关。在一项胎吸分娩与产钳分娩的随机试验中，产钳分娩后3个月的大便控制性改变的报告频率更高(59%比33%；P=.)，尽管大多数病例是偶发的平坦性尿失禁，且中位可控性评分相似。两组在肛门测压测量或肛门括约肌超声检查结果方面没有不同。如前所述，一项比较产钳分娩和胎吸分娩的随机试验发现，产后5年无论是排便功能障碍还是排尿功能障碍都没有差别。
阴道手术分娩的新生儿并发症
虽然阴道手术分娩并非没有风险，但使用产钳和胎吸分娩的新生儿损伤绝对率很低。来自大型队列研究的估计表明，每-例阴道手术分娩中有一例发生颅内出血，每-名使用产钳或胎吸分娩的婴儿中有一例出现神经系统并发症。此外，有证据表明，一些可归因于手术分娩的损伤(如颅内出血)实际上与分娩指征有关，而不是手术本身，而且替代性剖宫产并不能降低风险。同样，考虑到阴道手术分娩可以比剖宫产更快完成，仍然不确定(例如，在设定不满意的胎心率情况下)放弃阴道手术分娩是否会总体上导致较少的神经损伤。
阴道手术分娩造成的各种新生儿损伤已有报道，在某种程度上，其类型和频率随所用器械的不同而不同。通过胎吸牵引作用于胎儿头皮，可导致撕裂、头部血肿形成、帽状腱膜下或颅内出血。视网膜出血和高胆红素血症的发生率也有报道。通过产钳分娩，报告的损伤包括面部撕裂和面神经瘫痪，角膜擦伤和外部眼外伤，颅骨骨折和颅内出血。这些并发症的风险很低，但需要进行大型数据库研究来确定并发症发生率。一项研究评估了年至年加州的单胎出生情况，发现自然分娩、剖宫产、产钳或胎吸助产的新生儿死亡率相似。同样，产钳、胎吸和剖宫产的颅内出血率也是相似的。另一项研究调查了年至年纽约市未分娩女性的生育数据。与剖宫产婴儿相比，使用产钳分娩的婴儿骨折、面神经麻痹和臂丛神经损伤的发生率较高，但神经系统并发症(包括癫痫、脑室出血和硬膜下出血)的发生率较低。
与剖宫产相比，胎吸分娩与头部血肿或头皮撕裂、骨折和臂丛损伤的发生率较高相关，但与中枢神经并发症无关。研究人员研究了至年单一产科病房的结果，发现与第二产程剖宫产新生儿相比，使用产钳或胎吸分娩的新生儿死亡率和新生儿脑病的比率相似。阴道手术分娩与新生儿脑病发病率有关，发生率为每名新生儿4.2例(剖宫产为每名新生儿3.9例)，新生儿颅内出血死亡率为每0名手术阴道分娩中3.4例新生儿颅内出血胎吸，发现在脐带血pH值、严重发病率和死亡率方面没有显著差异。
综上所述，产钳和胎吸在各种并发症的发生率上可能存在一些差异，但是这两种器械的使用与主要发病率和死亡率都相对较低有关，而且并发症并不比剖宫产更多。对于第二产程表现出窘迫迹象的胎儿，及时、熟练地使用器械阴道分娩有可能减少宫内窘迫，并可以减少导致新生儿脑病和缺氧缺血性脑病的分娩因素。新生儿护理人员应了解分娩方式，以便观察与阴道手术分娩相关的潜在并发症。
对于在第二产程中表现出损伤迹象的胎儿，及时和熟练使用仪器进行阴道分娩可能减少对宫内损伤的暴露，并可能降低产时因素对新生儿脑病和缺氧缺血性脑病的影响作用。新生儿护理人员应了解分娩方式，以观察与手术阴道分娩相关的潜在并发症。
婴儿远期发病率
目前评估手术阴道分娩对婴儿远期影响的数据较少，但有证据表明手术阴道分娩与自然阴道分娩的远期结局相当。一项研究分析了名5岁儿童中产钳助产对认知发育的影响。
与自然分娩的名儿童相比，使用产钳分娩的名儿童未见显著差异。在另一项研究中，在10医院出生的名负压吸引术分娩的儿童和名自然分娩的对照组儿童进行了评价。两组在学习能力、言语或神经系统异常方面无差异。
手术阴道分娩与巨大胎儿
为了评估巨大胎儿手术阴道分娩的风险，一项研究比较了名出生体重大于g和体重在g-g的婴儿。出生体重大于g的婴儿总体损伤率为1.6%，而低出生体重组为0.4%。出生体重大于g组的产钳助产在6个月时的持续性损伤发生率比低出生体重组高7.3倍(95%CI，6.5–8.2)。然而，发生持续性损伤的风险与自然阴道分娩和出生体重大于g的风险增加无差异(RR，7.7；95%CI，7.4-8.1)。据作者计算，多达例巨大儿必须进行选择性剖腹产以防止单一病例的持续性损伤。
目前尚无研究根据估计的胎儿体重评价手术阴道分娩的并发症风险。尽管如此，对可疑巨大儿明智地使用手术阴道分娩并非禁忌。由于估计的胎儿体重的固有不准确性，应考虑的其他变量包括适当的母体骨盆和产程进展，特别是在第二产程。应慎重为增加发生肩难产的可能性做准备。
译者：范丽丽陶金园冯笑笑罗心蕊
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