作者：KristineDziurzynski，KrishnaB.Satyan，johnnyDelashaw
导言和背景替代方法到达内听道(IAC)和小脑脑桥角(CPA)的乙状窦后和中颅窝入路。
目的到达内听道(IAC)和小脑脑桥角(CPA)。
优点对小脑牵拉最小。
可以原位吻合重建面神经。
更多的侧方视野来暴露深凹入小脑和脑干或脑干前外侧的肿瘤(图10.1)。
图l0.l左侧岩骨的上方轴位观,骨到达小脑脑桥角的4种手术入路。(出版授权自年Jackler.RK.在ThiemeMedica出版社出版的《颅底外科和神经耳科学图谱》。)
适应证在内听道(IAC)和小脑脑桥角(CPA)的病变,例如前庭神经鞘瘤、脑膜瘤、表皮样囊肿等。
切除之前乙状窦后和中颅窝入路术后残余的肿瘤。
禁忌证听力正常,从病理学来说这个肿瘤可以通过其他的手术入路保存听力。
手术涉及的耳朵是唯一有听力的。
慢性中耳炎。
肿瘤延伸至迷走神经根入口下方。此手术入路对于脑干下部(延髓上部)和小脑后下动脉(PICA)近端的显露不够充分。
手术细节和准备术前计划和特殊设备后颅窝的磁共振成像(MRI)平扫和增强扫描。
听力图。
术中神经监测。
手术显微镜、Apfelbaum或类似的牵开器系统(持续牵拉固定通常不是必需的)、无框架引导技术。
做好取脂肪的准备。
专家建议/点评岩骨切除需要专业训练以获得足够多的视野暴露。
掌握面神经的解剖对这个手术是必需的。
减压硬脑膜和乙状窦时,应提前预置中后颅窝牵开器,一旦乙状窦出血,可压迫止血。
应从后向前做骨质磨除,一旦出血,可放置牵开器压迫,手术医生可继续工作。
手术的关键步骤取耳后沟向后3cm的曲线切口,切开乳突表面的软组织,翻起骨膜。行乳突皮质切除术,再切除后颅窝硬脑膜表面的骨质(乙状窦后至少1cm)。然后切除中颅窝和乙状窦表面的骨质。切除乳突尖然后磨除二腹脊嶙内的骨质,沿骨膜向前辨认面神经降部。向下磨除骨质显露乙状窦至颈静脉球水平。
牵开后颅窝硬脑膜时,会遇到内淋巴囊,锐性切开其与内耳的连接,即前庭导水管。然后中、后颅窝同时放置牵开器(图10.2)。沿各自的解剖路径切开外、后和上半规管行迷路切除术,注意3个半规管的末端壶腹部与面神经紧密相邻。
图10.2患者仰卧位,左侧乳突腔侧面观。中后颅窝和乙状窦表面的骨质已切除,牵开器在适当位置。在半规管的水平,中后颅窝各留下一层薄薄的骨壁,可以安全地用切削钻切除迷路,而避免损伤硬膜。SS,乙状窦;TS,横窦;SPS,岩上窦;SSCC,上半规管;PSCC,后半规管;LSCC,外半规管;FN,面神经。(经许可引自年由Jackler,RK.在ThiemeMedica出版社出版的《颅底手术和神经耳科学图谱》。)
磨除内听道近端(内侧)的骨质。磨除内听道上方和下方骨质,内听道呈°显露。外侧(远端)暴露到前庭。值得注意的是,在横嵴的远端,面神经在接近膝状神经节时有个急转弯,此区骨质应被完整保留。接下来,沿着内听道和后颅窝打开硬脑膜,可清晰地看到第V至X脑神经(图10.3)。
图10.3仰卧位患者,左小脑脑桥角区侧面观,硬膜已打开。第V至Ⅺ脑神经按顺序标出。SPS,岩上窦;T,小脑幕;TS,横窦;SS,乙状窦;D,后颅窝硬脑膜;Cb,小脑;FI,绒球;Ch,脉络丛;JB,颈静脉球;JV,颈静脉;GG,膝状神经节;Ca,耳蜗导水管孔;IV,前庭下神经;SV,前庭上神经;5-11,脑神经。(经许可引自年Jackler,RK在ThiemeMedical出版社出版的《颅底手术和神经耳科学图谱》。)
在肿瘤被完整切除之后,缺损以腹部的脂肪条填塞。它们被放置在硬膜缺口处,而不是小脑脑桥角深部。用柔软的牵开器按住脂肪条,在其表面再填入另一脂肪条而产生弹性作用。将邮票大小的颞肌筋膜放置在砧骨窝上,填入的腹部脂肪的弹性作用会使得颞肌筋膜黏在砧骨窝上。伤口被仔细地分层缝合以防脑脊液漏。
规避/损伤/风险应避免面神经的损伤,尤其是进行迷路切除(膝状神经节和面神经第二膝状体)时,应该是非常罕见的。
颈静脉球和乙状窦的损伤是另一风险。
少数患者砧骨窝封闭不充分可导致脑脊液鼻漏。
抢救与补救面神经损伤:如果切除肿瘤时面神经的一部分被损伤,可用膝状节重建和修复。
持续性脑脊液漏:如果在采取保守措施,如乙酰唑胺、液体限制和腰椎引流后,脑脊液(CSF)漏仍然持续存在,则应封闭患者的中耳、咽鼓管和外耳道以阻止渗漏。
结果和术后过程术后注意事项乳突敷料包扎48~72小时,以防止皮下积液。
患者术后第一晚应在监护室进行常规的神经监护。
应告诉患者注意无菌性脑膜炎和暂时性脑积水的症状和体征。提醒患者避免导致颅内压增高的动作(弯曲和伸展),以防发生脑脊液漏。
并发症后颅窝血肿是一个可能的严重并发症,可能危及生命,需要立即干预。
由于出血或者水肿导致的脑积水也会危及生命。
其他的并发症包括:脑脊液漏、假性脑膜膨出、脑膜炎、面神经麻痹、静脉梗死、空气栓塞、小脑牵拉损伤和小脑前下动脉损伤所致的小脑梗死。
参考文献——略既往回顾常用的先进颅脑手术入路：翼点入路
常用的先进颅脑手术入路：单额和双额开颅术
常用的先进颅脑手术入路：颞下入路
常用的先进颅脑手术入路：眉弓入路
常用的先进颅脑手术入路：乙状窦后入路
常用的先进颅脑手术入路：改良的单骨瓣眶颧开颅术
常用的先进颅脑手术入路：枕下外侧开颅术
常用的先进颅脑手术入路：颅颈交界区的远外侧与极远外侧入路
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