中华耳科学杂志,年16卷3期
颅中窝入路面神经减压治疗颞骨纵行骨折后
周围性面瘫的临床分析并文献复习
曾宪海林曾萍王鹏邱书奇赵海亮
周围性面瘫是耳科常见疾病，可见于外伤、手术损伤、中耳胆脂瘤、病毒感染等，其中外伤后导致周围性面瘫多因颞骨骨折所致。颅中窝入路面神经减压保留内耳功能，同时对于损伤部位在膝状神经节及迷路段的周围性面瘫病例的处理具有独特的优势。以下我们回顾性、分析并总结我院自年开展至今的颅中窝入路面神经减压手术的病例，并探讨术式选择及临床疗效的评估。
1资料与方法
1.1临床资料
收集年至今我院因外伤后周围性面瘫行颅中窝入路面神经减压病人共5例，术前均行高分辨颞骨CT检查、纯音测听、面神经电图、面神经损伤定位试验（镫骨肌反射、泪液分泌试验、味觉试验）。术前、术后进行House-Brackmann分级的评估。5例患者中，男性4例，女性1例，年龄分布于20-47岁。外伤后1天内出现面瘫3例，外伤后4-5天出现面瘫2例。周围性面瘫出现后1月内手术者3例，超过1月小于3月者2例。颞骨CT显示颞骨骨折均为纵行骨折（见图1），损伤部位在膝状神经节4例，膝状神经节并鼓室段1例。术前面神经电图均显示面神经变性≥90%。面神经损伤定位实验，包括泪液分泌实验，阳性5例；镫骨肌反射，患耳镫骨肌反射均未引出；味觉实验，阳性3例，阴性2例。混合性聋1例（平均气导81.25dB，平均骨导53.75dB，气骨导差最大45dB），传导性聋2例（1.中度传导性聋，平均气导53.75dB，平均骨导22.5dB，气骨导差最大45dB；2.轻度传导性聋，平均气导27.5dB，平均骨导8.75dB，气骨导差最大35dB），无听力下降2例。术前House-Brackmann分级：Ⅴ级3例，Ⅳ级2例（见图2）。
1.2手术方式
颅中窝入路面神经减压4例：在耳屏前向上沿耳轮脚上方向后做反“？”切口，剥离颞肌，暴露颧弓根及颞骨鳞部骨面。以颧突为中心，电钻磨出4cm×5cm矩形骨窗，取下颅骨瓣，掀开硬脑膜，找出岩浅大神经，或者通过暴露弓状隆起，磨出“蓝线”定位面神经。术中见骨折片压迫膝状神经节，沿岩浅大神经向后并略向外侧磨去骨质，追溯至膝状神经节，并用面神经监护仪（常规0.8mv）再次确认面神经功能不良后，去除骨折片及磨除周围骨质，切开神经鞘膜行减压，颞肌筋膜覆盖，复位颅骨。
颅中窝入路联合耳道入路面神经减压1例，颅中窝入路同上，耳后切口，以道上棘及筛区为标志翻开外耳道皮瓣及鼓环，见骨折片位于面神经鼓室段，扩大外耳道后去除面神经鼓室段骨折片，探查鼓室，锤骨、砧骨移位，镫骨完整，镫骨底板活动，两窗反射存在。去除砧骨,放置人工听骨（PORP）于镫骨头上，取适当耳屏软骨垫至听小骨假体圆盘上，复位鼓膜。
2结果
术中所见：骨折片压迫膝状神经节4例，压迫膝状神经节并鼓室段1例（图2）。面神经鞘膜完整，切开鞘膜见膝状神经节肿胀。术后：随访1-2年，面神经功能恢复到Ⅱ级2例，Ⅰ级3例。（见表1、图3）。混合性聋1例（平均气导77.5dB，平均骨导52.5dB，气骨导差最大35dB），听力正常4例（包括术前2例传导性聋，术后听力均恢复正常，其中1例轻度传导性聋患者中耳积液，积液吸收后听力恢复正常。另外1例中度传导性聋患者，行人工听骨PORP植入，术后听力恢复正常）。
3讨论
周围性面瘫是耳科常见疾病，颞骨骨折是常见病因，严重者可导致面部功能障碍及影响外观，对患者造成生活及心理的障碍。外伤所致颞骨骨折多为纵行骨折，约占70-80%[1]，其骨折线走向与外耳道平行，多损伤鼓膜和听骨链。纵行骨折约有20%伴有面瘫，90%以上发生于膝状神经节及远脑段，伴有血肿或骨折片压迫[2]。颞骨骨折所致周围性面瘫多见于横行骨折，约占50%[3]，以面神经迷路段最常受累，多伤及内耳，表现为感音神经性聋、眼震、眩晕等。我们根据定位实验（泪液分泌试验、镫骨肌反射、味觉试验）及颞骨薄层CT扫描，定位面神经损伤的位置。本研究中的病例均为纵行骨折，损伤位于膝状神经节及鼓室段，这与纵行骨折走形有关。
面神经瘫痪发生后，选择合适的手术时机、方式，以及显微外科技术的应用，对面神经功能的恢复具有重要的意义。但关于周围性面瘫的手术适应症、手术时机的选择，在学术界内一直存在争议。迟放鲁[4]等认为面神经减压术在15天之内进行效果最好。也有6个月、14个月再行面神经减压的病例，也获得了较好的效果[5]。但有关晚期面神经减压疗效研究样本较少，缺少循证医学证据[6]。根据外伤后出现周围性面瘫的时间，可以将其分为早发型（即刻发生）及迟发型（伤后3-7天）[7]。早发型面瘫，多因为神经裂伤或挫伤，多为完全性瘫痪。迟发型瘫痪多由于神经受压迫、水肿所致，预后相对较好[8]。Fisch认为外伤后即刻出现的严重面瘫，手术指征是明确的，而面神经电图提示神经变性小于90%的迟发性面瘫往往预后良好而无需手术治疗[9]。目前国内主流对于颅外伤所致的迟发型周围性面瘫，认为6天内面神经电图显示变性超过90%，手术指征是明确的[3]。韩维举等认为创伤后即刻出现的面瘫，则需要外科手术干预[10]。我们的研究中3例为早发型面瘫，2例为迟发型面瘫，病程在5-50天之间，术前ENoG显示神经变性均≥90%以上。术后面瘫均获得了明显的改善。
面神经减压有不同的手术入路方式，包括颅中窝入路、经乳突入路、迷路上入路、经迷路入路等。其中颅中窝入路可暴露整个内听道段、迷路段及部分鼓室段，同时可保留听力。Hala认为通过颅中窝径路能更好地把握膝状神经节处病变[7]。该方法可以单独进行，也可以与经乳突入路、耳道入路等联合进行。本研究中，4例膝状神经节骨折的病例，均在保留听力的情况下通过颅中窝入路对膝状神经节进行减压。1例膝状神经节并鼓室段骨折，同时伴有听骨链损伤，采取颅中窝联合耳道入路。所有病例均未伤及迷路段，未行迷路段减压。
由于颅中窝解剖标志少，且多有变异，同时有颅内并发症的风险，增加了手术难度。但是，如果术者具有扎实的解剖学基础及丰富的临床经验，颅中窝入路仍是无可替代的，因为它直接暴露内听道段和迷路段面神经[11]。在本研究的颅中窝入路手术中，术者位于患者头端，以颧弓根为标志，后方的骨瓣面积应为前方的2倍，远端靠近颞线水平，减少远端骨质的过多的磨除，术中使用甘露醇降低颅内压，同时使用颅中窝牵开器，可充分暴露术腔，避免切开硬脑膜，减少颅内并发症的发生。在分离硬脑膜时，其表面有纤维、血管，分离时易出血，术中使用针状双极电凝夹住湿的脑棉片进行分离并止血，向前不超过棘孔，深面不超过岩上窦。分离时动作轻柔，避免损伤岩浅大神经或岩动脉分支，剥离硬脑膜后，再通过颅中窝的解剖标志进行定位。从上世纪六十年代至今，耳科学者采用了多种方式确定面神经的走向。House认为以岩浅大神经为标识，通过岩浅大神经，可以寻找膝状神经节，从而辨别面神经。该方法因岩浅大神经位置较固定而确切，但易损伤耳蜗和半规管，从而造成听力损失[12]。Fisch以上半规管的“蓝线”为标识，在上半规管前端向内做60°夹角，即为内听道的投影。该方法容易损伤上半规管造成眩晕和听力下降[13]。有研究报道，上半规管与内听道的实际夹角更为锐利，平均为47.21°[14]。同时上半规管与内听道的角度存在较大的变异[15]，从而降低手术的安全性。值得注意的是，在手术中，术者多以弓状隆起定位上半规管，但实际上二者也并不存在完全的一一对应的关系[15]。需要在术前通过冠状位CT了解弓状隆起皮质与上半规管的关系，有利于在术中更好的显露“蓝线”。Garcia-Ibanez以岩浅大神经和弓状隆起之间夹角的平分线来定位内听道[16]，岩浅大神经与内听道夹角、岩浅大神经和弓状隆起夹角较恒定[13]，该方法相对较可靠。在我们的研究中，因为外伤所致骨折片均位于膝状神经节，因此采取House方式最为理想，术中通过岩浅大神经寻找膝状神经节，若在术中未能找到岩浅大神经，可向前寻找棘孔、脑膜中动脉，再向内找寻岩浅大神经，或者通过磨出“蓝线”进行定位面神经，减少损伤岩浅大神经及迷路的风险。
总之，外伤后周围性面瘫应尽早明确损伤部位、确定手术时机，尽可能恢复面神经的功能。在外伤性周围性面瘫的治疗中，与其他入路相比，颅中窝入路具有保留中、内耳功能的优势。然而，颅中窝的解剖标识的缺乏和变异增加了手术的难度，对于术者的手术技能提出很高的要求。这需要术者把握好手术适应症，同时应具有丰富的临床经验，以及具备扎实的解剖知识基础。
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