解决疼痛，安心过年！
好医生疼痛类疾病诊治范围及人群
（1）神经病理性疼痛：中枢痛、痉挛性疼痛、复杂区域疼痛综合征、带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经病变。
（2）头、面部疼痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、外伤后头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛、颞颌关节病。
（2）颈、胸背部痛：颈椎病、颈椎间盘突出症、胸椎根性神经痛、肋间神经痛、肋软骨炎、肋胸骨痛、剑突痛、肌筋膜疼痛综合征、胸肋椎关节紊乱症。
（4）肩及上肢部痛：肩关节周围炎、肩峰下滑囊炎、肩胛-肋骨综合征、肩锁关节损伤、肩胛骨周围肌肉劳损、喙突下滑囊炎、冈上肌损伤及冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肱二头肌长头腱腱鞘炎、大圆肌损伤及大圆肌下滑囊炎、肩-手综合征、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、尺骨鹰嘴滑囊炎、肱桡滑膜炎、前臂交叉综合征、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、尺骨茎突狭窄性腱鞘炎、腕背隆突综合征、腕及手部滑囊炎、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿。
（5）腰部痛：急性腰扭伤、慢性腰部肌筋膜炎、棘上韧带损伤、棘间韧带损伤、髂腰韧带损伤、脊神经后支卡压综合征、第三腰椎横突综合征、腰椎后关节紊乱综合征、退变性腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎管侧隐窝狭窄症、腰椎间盘突出症。
（6）臀、下肢及会阴部痛：大转子疼痛综合征、梨状肌综合征、坐骨神经盆腔出口狭窄综合征、股外侧皮神经卡压综合征、闭孔神经卡压综合征、臀上皮神经综合征、股骨头缺血性坏死、臀肌筋膜综合征、骨性关节炎、膝关节交叉韧带损伤、膝部滑囊炎、髌骨软骨软化症、伸膝筋膜炎、髌韧带损伤、髌下脂肪垫损伤、跳跃膝、膝内侧副韧带损伤、鹅掌腱弹响、膝关节滑膜皱襞综合征、隐神经痛综合征、脂膜炎、髂胫束摩擦综合征、膝外侧副韧带损伤、股二头肌肌腱腱鞘炎、腘绳肌痉挛、腓肠豆综合征、腓肠肌劳损、胫腓骨疲劳性骨膜炎、踝部腱鞘炎、跟腱周围炎、跖管综合征、跟痛症、踇外翻与踇囊炎、尾痛症、会阴部神经痛、幻肛痛。
（7）免疫及代谢相关的疼痛性疾病：风湿性多肌痛、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、纤维肌痛综合征、骨质疏松症。
（8）癌性疼痛：晚期癌症患者的临终关怀。
（9）部分非疼痛性疾病：特发性面神经麻痹、面肌痉挛、肢端感觉异常症、膈肌痉挛、格林-巴利综合征、围绝经期综合征、眩晕、亚健康状态。
（10）骨折：四肢骨折、脊柱骨折。
成医院
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇对面是一位37岁的女性，神情甚是焦虑，带着多家神经科与多家眼科“视神经炎”的诊断，急切地要求secondopinion（我也不知道这是第几个opinion了）。
病程中其实已经给予了激素冲击治疗，左眼视力从0.5恢复至1.0，整套的血清学脱髓鞘抗体、T细胞免疫、风湿免疫组套均阴性。FFA见视盘荧光渗漏，而且眼眶MRI报告：左侧视神经疑似强化。这么典型的“视神经炎”，真的需要这般一诊再诊吗？
如果自己看片子，会发现这样的MRI序列其实并没有明显强化
如果我们遵从视神经炎的完整诊疗流程，病史开始，就会发现她的主诉有闪光感却无眼痛及眼球转动痛，发病后症状迅速恢复至1.0，仅留下视野生理盲点扩大……
视神经炎患者最常见的视野损害是中心视野受损，但是也可以出现任何类型的视野损害，言下之意，视神经炎也可以出现生理盲点扩大
和纠结的病人面对面之时，自己也非常纠结着那个扩大的生理盲点
纠结的患者竟然也看出了我的纠结，劝慰说：医生，你就检查吧，我都配合的，只要能搞清楚毛病！
熟悉我们
39岁，男性，复视伴左眼睑下垂1个月
一位39岁的中年男性在1个月前出现视物重影，伴左侧上眼睑下垂，眼睑下垂在发病之后的半个月内逐渐加重。无晨轻暮重。无头痛、眼痛、视力下降等。外院考虑左侧动眼神经麻痹。行头MRI正常。空腹血糖6.1mmol/L，糖化血红蛋白正常。既往史：除了胆结石外，无其他疾病。
患者为了进一步查明动眼神经麻痹的原因，医院神经眼科门诊。
在诊室对患者进行体格检查。眼球活动检查如下：
左侧眼睑不完全下垂。左侧眼球上转、内收受限，而下转基本正常。双眼瞳孔正常，对光反射灵敏。
完全的动眼神经麻痹表现为眼睑下垂、眼球上转、下转及内收均受限，伴瞳孔散大。这位患者的临床表现乍一看挺像左侧不完全的动眼神经麻痹（缺少下转受限及瞳孔散大的表现）。
但是你仔细看，可以发现右眼的下转并非完全到位（建议左眼与右眼对照着看）。这样一来，患者的眼睑下垂及眼球运动障碍并非能由左侧动眼神经损害来解释。
在临床上，如果眼肌麻痹不符合某单支神经受损的眼肌麻痹模式，需要考虑到如下的定位：多颅神经、眼外肌、神经肌肉接头、脑干。
多颅神经病变：除了要考虑到系统性的病变（如多颅神经炎、MillerFisher综合征等），还需要考虑到海绵窦局灶性的病变。这需要入院行腰椎穿刺检查及海绵窦影像学等检查。
眼外肌疾病：甲状腺相关性眼病大多有甲状腺疾病史，这个病比较有特点的表现是眼睑退缩。该患者并非眼睑退缩，而是眼睑下垂。眼睑下垂一般不会出现在甲状腺相关眼病中。常伴有眼睑下垂的眼外肌疾病是特发性眼眶肌炎（原因是提上睑肌出现炎症），这个疾病几乎都会出现剧烈的眼眶痛/头痛。故该患者眼外肌疾病的可能性极小。可行眼眶MRI进一步除外。
脑干病变：外院头MRI已经排除脑干病变。
神经肌肉接头疾病：眼肌型重症肌无力可表现为伴有眼睑下垂的眼外肌麻痹，它不会伴有疼痛，不会伴瞳孔损害。故该患者完全有可能是重症肌无力。
通过病史询问，该患者没有重症肌无力的典型病程特点——晨轻暮重或波动性。但我们仍然在门诊做了疲劳试验。让患者看天花板2分钟，其结果显示患者左侧提上睑肌存在着病态易疲劳。
故诊断首先考虑眼肌型重症肌无力。
患者入院后进一步完善相关检查。
新斯的明实验
肌注新斯的明20分钟后，尽管眼球活动未改善，但眼睑下垂明显好转。其结果为阳性。
重复神经电刺激
低频刺激双侧眼轮匝肌睑部和左侧眼轮匝肌眶部CMAP波幅衰减超过正常范围。（左侧眼轮匝肌睑部：衰减13.6%；右侧眼轮匝肌睑部：衰减35.5%；左侧左侧眼轮匝肌眶部：衰减11.5%）
重症肌无力抗体AChR抗体及Musk抗体
均阴性
胸腺CT
未见胸腺增生或胸腺瘤。
基于患者的临床表现和以上辅助检查结果，确诊为眼肌型重症肌无力。给予强的松30mg/天、溴吡斯的明30mg，每天三次。患者报告每次服用溴吡斯的明1小时之后眼睑下垂明显好转，3小时之后眼睑再次下垂。强的松改善病情的作用预计在治疗1-2个月后才有明显效果。建议患者继续目前用药，门诊定期随访。
该病例并非疑难或复杂病例，但是我们可以从中学到：眼肌型重症肌无力的眼肌麻痹模式一般不符合单支神经损伤的特征，但是它偶尔也会模仿一些特殊的眼肌麻痹（包括垂直凝视麻痹、单侧或双侧核间性眼肌麻痹、动眼神经麻痹、外展神经麻痹等）。从这个意义上说，眼肌型重症肌无力也是一个超级模仿者。另外，眼肌型重症肌无力的辅助检查中，抗体检测及重复神经电刺激的敏感性都不及50%，故这些检查阴性并不能除外眼肌型重症肌无力。眼肌型重症肌无力的诊断仍然是基于临床的综合判断。
TeachingPoints：
不伴瞳孔受损的无痛性眼肌麻痹需要考虑眼肌型重症肌无力，特别是有晨轻暮重或波动性病程特点的病例。
眼肌型重症肌无力的眼肌麻痹模式一般不符合单支神经损伤的特征，但是它偶尔也会模仿一些特殊的眼肌麻痹（包括垂直凝视麻痹、单侧或双侧核间性眼肌麻痹、动眼神经麻痹、外展神经麻痹等）
对于眼肌型重症肌无力，抗体检测及重复神经电刺激的敏感性都不及50%，故这些检查阴性并不能除外眼肌型重症肌无力。眼肌型重症肌无力的诊断仍然是基于临床的综合判断。
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