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《疼痛病学诊疗手册》
头与颌面部疼痛病分册
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第十章三叉神经痛
第二节临床表现与诊断标准
一、临床表现
1．疼痛部位常局限于一侧的三叉神经分布区域，双侧同时发病少见。以第二、三支最常受累。第一支疼痛部位位于鼻背以及眼眶以上，主要为上睑及前额。第二支疼痛部位于眼裂与口裂之间，主要包括颊部、上唇和上齿龈。第三支疼痛位于颞部和口裂以下，主要包括下唇、下齿龈。疼痛不越过中线，即使双侧患者，一侧发作时也不越过对侧（图10-1）。
2．疼痛性质疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒种，而间歇期则完全正常。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和休息。少数患者可以出现几小时甚至更长时间的疼痛。但是夜间睡眠时疼痛一般不发作，很少有患者夜间痛醒。
3．诱发因素疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或响声也能引起发作。触摸鼻旁、囗周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区域称为“扳机点”或“触发点”。
4．体征疼痛发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，故又称痛性痉挛。疼痛发作时患者常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落。查体一般无明显的阳性神经体征。但有些患者可因局部皮肤刺激而皮肤粗糙和轻度痛觉减退。
二、诊断标准
1．疼痛部位为三叉神经某一分支或某几分支的分布区。
2．多为突然发作的阵发性剧烈疼痛，不发作时绝大部分患者完全无痛，仅极少数重症患者仍有轻度疼痛。
3．大多数患者有明确的“扳机点”，即触发点，刺激这些部位可引起疼痛发作，但发作刚过去有短暂不应期，即短期内再刺激“扳机点”可暂不引起发作。
4．95％以上的三叉神经痛患者为一侧发病。
5．疼痛发作时不合并有恶心、呕吐等伴随症状。
三、鉴别诊断
（一）舌咽神经痛
疼痛亦为阵发性，大多在吞咽时诱发。疼痛从扁桃体区及舌根部起，向外耳道、耳前、耳后、耳廓或患侧面部放射。发作时患者多习惯用手压迫下额角下方。舌根背面外侧及扁桃体处可有“扳机点”，颈外皮肤则无“扳机点”。吞咽动作、说话及转头、大笑均可诱发剧痛，吞咽酸、苦食品时尤甚。发作时易出现心动过缓或眩晕。患病年龄多为35～65岁。该病较为少见，发病率大约为三叉神经痛的1％左右。以1％丁卡因液涂抹咽后壁或扁桃体区的“扳机点”可停止疼痛发作。此外，三叉神经痛发作部位在舌尖及舌缘，亦可作为鉴别点。
（二）偏头痛
偏头痛是周期性发作、轻重不同的单侧头痛，有时亦表现为前额部头痛。此病发作前多有先兆，如同侧眼看到闪光，或视力减退，甚至一过性同侧偏盲。头痛发作时间可持续数小时至数日不等。发作多有一定的时间规律。难以确诊时可试验性口服麦角胺治疗帮助鉴别诊断。
（三）丛集性头痛
通常为明确发作的间歇性灼痛、刀割样或搏动样痛，并伴有流泪、流涕、面部出汗和发红等自主神经症状。发作为丛集性或随机性，表现多种多样。
（四）非典型面部疼痛
最常发生于年轻的女性，以持续性灼痛为特征而非放电样，无明显触发点，疼痛范围不按照解剖学神经分布部位发生。
膝状神经节痛为阵发性，但发作时痛在耳内深部，向其附近的眼、颊、鼻、唇等多处放射，并在外耳道后壁有“扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹或面部抽搐，并有时在软腭、扁桃体窝及外耳道等处，发生疱疹并导致味觉丧失。
（五）颞下颌关节功能紊乱
颞下颌关节功能紊乱引起的疼痛主要发生在后面部，表现为酸痛、灼痛、痉挛痛，和使用下颌及其肌肉有关，触诊相关的肌肉有紧张感，并可放射到头皮及颈部。
（六）鼻窦炎或肿瘤
上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部疼痛。鉴别时应特别注意：鼻腔检查，注意两侧是否通畅，细查各鼻窦的投影点有无压痛；鼻腔有无分泌黏液或脓液；疼痛的发作性是否明显；上额窦癌患侧面部可有肿胀；上颌窦及额窦的透光检查阳性；影像学检查可帮助明确诊断。
另外，由于对三叉神经痛认识的局限，部分患者会被误诊为牙痛，但是随着医疗水平以及医生素质的提高，误诊的几率也越来越少。牙痛是一种持续性的钝痛或胀痛，往往伴有牙龈部的红肿，叩击牙齿可加重疼痛。医生仔细查体及详细询问病史，一般不会误诊。
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