视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitisopticspectrumdiseases,NMOSD)是一种不同于多发性硬化(multiplesclerosis,MS)的高致残中枢神经系统自身免疫性疾病。目前认为髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelinoligodendrocyteglycoprotein,MOG)是NMOSD的一种特殊靶抗原[1]。
MOG-IgG阳性与经典水通道蛋白4抗体(AQP4-IgG)阳性NMOSD患者具有不同的临床特点，发病机制可能存在不同，因此越来越多的学者提出它是一类独立存在临床实体[2,3]。
由于儿童正处于髓鞘发育和免疫系统不断完善的阶段，其临床及影像表现也较成人更为复杂。MRI对本病具有重要的诊断价值[4],但单纯MOG-IgG阳性NMOSD儿童患者影像学特点的国内外研究极少且仅限于个案报道。
本研究回顾性分析本院11例患儿治疗前后MRI影像学特征，以期提高对该病的认识，提高诊断准确率。
材料与方法
1.一般资料
回顾性分析年2月-年8月经临床确诊的AQP4-IgG阴性、MOG-IgG阳性NMOSD住院患儿11例，其中女8例、男3例，年龄5～14岁，平均(8.3±3.1)岁。首发症状以头晕伴呕吐、无热惊厥或行走不稳等中枢神经系统症状最多见(6例);其次为视力受损(4例),其中2例以中枢神经系统症状和视力受损同时起病。另有1例患儿以双下肢进行性乏力为首发症状。
2.影像学方法
所有患儿在接受免疫治疗前完成头颅MRI平扫，6例行眼眶MRI平扫，8例行脊髓MRI平扫。接受治疗至少2周后所有患儿均行头颅MRI复查，6例行眼眶MRI复查，2例行脊髓MRI复查。
采用PhilipsIngenia3.0T(8例)及SiemensAvanto1.5T(3例)MRI扫描仪，患儿取仰卧位，头先进。主要扫描序列和参数。
头颅：轴面T1WI翻转恢复序列(TRms,TE20ms或TRms,TE7.3ms),轴面T2WI自旋回波序列(TRms,TEms或TRms,TEms),轴面T2FLAIR序列(TRms,TEms或TRms,TE92ms),矩阵×,视野mm×mm,层厚5mm,层间距1mm;轴面DWI平面回波序列(TRms,TE87ms或TRms,TE99ms),b值0、s/mm2,矩阵×,视野mm×mm,层厚5mm,层间距1mm。
脊髓：矢状面T2WI自旋回波加压脂序列(TRms,TE60ms或TRms,TE74ms),矩阵×,层厚3.5mm,层间距0.3mm;轴面T2WI自旋回波加压脂序列(TRms,TE93ms或TRms,TEms),矩阵×,层厚4mm,层间距1mm。
眼眶：轴面T2WI自旋回波加压脂序列(TRms,TE80ms或TRms,TE86ms),矩阵×,视野mm×mm,层厚2mm,层间距0.2mm;斜矢状面T2WI自旋回波加压脂序列(TRms,TE60ms),矩阵×,视野mm×mm,层厚2mm,层间距0.2mm。
结果
1.实验室检查结果
患儿行血清抗体(9例)和/或脑脊液抗体检查(7例),结果均显示MOG-IgG阳性，AQP4-IgG和髓鞘碱性蛋白抗体(MBP-IgG)阴性。
2.治疗前MRI表现
接受免疫治疗前MRI检查提示5例患儿仅脑实质受累；3例患儿脑实质和视神经同时受累，另有1例同时累及脊髓；1例为脑实质和脊髓同时受累；1例仅视神经受累。
累及脑实质共10例：病变主要位于双侧大脑皮层下白质(顶叶7例，额叶4例，颞叶3例，枕叶2例),部分同时累及基底节区(4例，主要包括丘脑、壳核、内囊及外囊)、小脑白质(4例)及脑桥(2例)。
病变分布特点为多发且非对称。7例病变形态表现为无定形片状，边缘不规则，边界不清，病变T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR为著(图1),部分可弥散受限。3例表现为多发大小不等肿胀性斑块，其内信号均匀，边界清晰，未见明显弥散受限及占位效应(图2、3)。
累及视神经共4例，单侧受累2例，主要表现为视神经眶内段甚至全段压脂信号增高，而视神经未见明显形态学改变。
累及脊髓2例，表现为髓内多节段(3个节段)弥漫性异常信号，轴面像显示病灶主要位于脊髓中央，累及绝大部分白质，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，压脂相呈显著高信号(图4)。
3.治疗后MRI表现
所有患儿随访时间1.5月～24月，平均(14.4±6.9)月，治疗后临床症状均明显好转，影像结果显示所有患儿脑部、视神经及脊髓MRI病灶明显范围缩小或数量减少(图1、3、4),其中1例患儿治疗后4个月后再次复查，MRI显示颅内病灶完全消失。
讨论
1.临床与发病机制
NMOSD是一种炎性脱髓鞘性自身免疫性疾病，可以造成严重神经损伤或损伤累积，引起包括失明和瘫痪等严重残障后果，早期准确诊断及治疗对于延缓疾病进展、减轻残疾程度至关重要[5]。
与研究MOG抗体多见于低龄患儿结果相一致[6],本组资料中患儿平均年龄(8.3±3.1)岁，10岁以下患者占绝对多数。病理学研究显示与其他AQP4等靶抗原引发的髓鞘消失、大量巨噬细胞含髓鞘碎片、补体复合体沉积的表现不同[7],MOG所致的脑白质病理学改变为神经髓鞘的脱失，而星形细胞和轴突相对完整，属于脱髓鞘早期改变[8,9]。MOG引发NMOSD起病症状多样，临床及影像诊断具有挑战性。
2.MOG-IgG阳性NMOSD患儿MRI表现
脑病发生是MOG-IgG阳性NMOSD的重要临床特征[10]。本研究中绝大多数患儿出现脑实质的受累，这些病灶的分布虽无特异性，但在一定程度上表现出异质性，主要可以归纳为以下两种类型：①分散、不定形且不对称的皮层下白质病变，其中顶叶最常受累；②多发大小不等肿胀型斑块。此外，中线结构或深部灰质结构如丘脑及脑桥也常受累。与其他类型脱髓鞘疾病相比如AQP4-IgG阳性NMOSD、ADEM及MS等，我们发现本病多表现为皮层下白质受累，而深部白质如室管膜旁及侧脑室旁白质较少受累[11,12]。
此外，相比于MOG-IgG阳性NMOSD成年患者，儿童出现肿胀形斑块的发生率更高，病灶通常为类圆形，具有斑块特点，MRI呈长T1长T2信号，内部信号较为均匀，但其往往无弥散受限及占位效应，可以与肿胀型MS及肿瘤相鉴别[13]。
研究显示由于组织中MBP需要较长的降解时间，所以通常在髓鞘破裂之后才能检测到MBP-IgG持续阳性[14],而本组患儿脑脊液或血清MBP-IgG均呈阴性，验证了MOG介导的本病可能是处于尚未导致髓鞘破裂的早期阶段[15]。
本研究中仅1/3患儿出现视神经症状，MRI表现为视神经局部甚至全段压脂信号增高，而形态学未见明显异常，半数患儿同时伴有脑实质的受累；然而在接受免疫治疗后均明显好转且基本无复发。这与成人MOG相关视神经炎存在较大差别，因为成年患者视神经炎往往是发病时最突出的症状，并可贯穿整个疾病过程中，常常反复侵犯双侧[16]。研究显示这是因为MOG相关视神经炎往往是类固醇依赖性的，在激素减少过程中或戒断后不久就会复发，且视力的持续损害会随着复发次数的增多而加重[17]。而我们研究显示儿童MOG相关视神经炎较成年起病者呈现出更为良性的病程，这可能与MOG抗原在不同年龄段的分布区域不同有关。
本研究2例患儿因为眼部症状的出现明显滞后于中枢神经系统症状而误诊并产生了治疗延误，这提示我们对于怀疑NMOSD的患儿及早进行视神经MRI检查是十分必要的。
本组资料中仅少量患儿出现脊髓受累，提示MOG-IgG不像AQP4-IgG及MS对脊髓强烈偏好[13],我们猜测可能与脊髓MOG表达的数量有关。虽然脊髓受累范围广泛(3个连续椎体节段),但脊髓形态基本正常，可以与MOG-IgG相关ADEM的脊髓明显肿胀相鉴别[18]。治疗后病灶范围明显缩小，也进一步证实了由MOG引发的病理学改变是脱髓鞘的“预先”病变[14]。
综上所述，MOG-IgG阳性NMOSD作为一类独立存在临床实体，具有相对特征性的MRI表现，头颅MRI可表现为分散、不定形且不对称的皮层下白质病变或多发大小不等肿胀型斑块，中线结构或深部灰质也可受累。此外，较成年患者儿童期起病者的视神经及脊髓受累更为少见且更多为良性病程。认识到儿童MOG-IgG阳性NMOSD影像学特点，密切结合临床资料可以对其作出早期诊断，以利于早期治疗，减轻神经损伤并加快恢复过程。
参考文献
[1]KrishnamoorthyG,LassmannH,WekerleH,etal.Spontaneousopticospinalencephalomyelitisinadouble-transgenicmousemodelofautoimmuneTcell/Bcellcooperation[J].JClinInvest,6,(9):-.
[2]JariusS,PaulF,AktasO,etal.MOGencephalomyelitis:internationalre