82岁女性神经根型颈椎病,你该怎么办手术 - 神经麻痹

TUhjnbcbe - 2021/8/17 18:26:00

病例讨论:82岁女性神经根型颈椎病（C5-6）

摘要:该病例为一82岁女性患者，在春节前，就已有严重的颈肩痛，典型的神经根型颈椎病表现，左侧上肢上举后症状有稍许缓解。因为马上面临过春节，以及新冠疫情的问题，所以，就开了一些药，让患者回家保守治疗，等春节过后上班后再住院手术，春节过后，新冠疫情问题加重，择期手术停止。所以，一直到年3月下旬来住院。住院后，我查房的时候，感觉病人有痛苦面容，但还不至于是那种痛不欲生的感觉，查体也没有过多的阳性体征，肌力感觉都是正常的，病理反射也未引出。所以先在科里全科讨论，讨论的结果是手术。对我来说，手术不存在问题，是常规手术，但对于82岁的老年人，我是担心手术后她有可能会死在我手里，再一个，我总觉得患者的痛苦，还不至于到了必须手术的地步，所以，就让我手下的医生，李天清副教授，把患者的完整病例资料，发到中华骨科网脊柱1群病例讨论群里，请全国的脊柱外科医生进行讨论。讨论的过程肯定是有建议手术的，也有建议保守治疗的，因为说实话，这个患者如果是60多岁的话，我也毫不犹豫的就直接手术了，因为这个患者已经保守治疗半年以上，效果不明显才找到我们的。神经根型颈椎病的手术适应证里，最重要的一条，就是保守治疗3-6个月以上，病情无缓解，且严重影响患者的正常工作和生活者，可以手术。就是因为患者82岁了，我个人的担心，让我更加慎重对待这个治疗方案。所以，经过全国范围内的讨论后，最后，我们还是决定继续保守治疗，但此保守治疗方案，与患者原来接受的保守治疗方案是截然不同的。因为她原来一直就诊过程中，并没有进行骨密度检查，也没有诊断出来骨质疏松症。最后，我们诊断为神经根型颈椎病，骨质疏松症。进行神经根封闭和抗骨质疏松治疗后患者症状明显缓解，没有作手术，解除了患者的痛苦。

以下为病例讨论的全过程，有感兴趣者，可以继续浏览，当然如果觉得我们做的不错，热烈欢迎打赏。

时间:年3月26日。

讨论地点:中华骨科网脊柱1群病例讨论群。

上传者：李天清副主任医师，副教授，医院

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患者信息:女82岁

主诉:左侧颈肩部及左上肢放射痛6个月。

现病史:体型偏瘦，既往体健，发病前每天公园锻炼，外院曾行牵引，针灸治疗无效，给予止痛，脱水，激素治疗稍缓解，停药后疼痛加重，VAS评分7分，最轻时VAS评分4分，影响睡眠，头部向左侧屈，左肩上举可减轻疼痛，晨起和上午时疼痛程度比下午时重。

既往史：高血压20年，血压控制平稳，16年前行胆囊切除术。

体格检查（全身查体专科查体）左手5指远节手指麻木，皮肤感觉减退，四肢肌力正常，左侧颈椎挤压试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阳性，生理反射减弱，Hoffman征阴性，其余病理征阴性。

治疗前影像:

辅助检查

辅助检查:术前检查无异常。

初步诊断:神经根型颈椎病（C5-6）。

请教大家一起讨论:

1.治疗方案？

2.如果手术，前路C5-6？后路Keyhole手术？如果后路手术，预期效果如何?谢谢赐教！

讨论内容：

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马真胜：刚才

西京脊柱外科李天清李教授发的这个病例，是我组里的病例，我让他发这里，请大家讨论一下，患者是明确的神经根型颈椎病，已经保守诊疗半年以上了，患者很痛苦，睡眠也有影响。虽然患者年龄已82岁，但全身情况尚好。如果年轻一些的话，我们会选择前路颈5-6ACDF，但患者已82岁，还没做过如此高龄的前路ACDF，担心手术后发生意外的概率非常大，所以，也有考虑后路患侧的keyhole手术，希望请大家给予指导一下。吴晓鸿-医院骨科：有开展颈椎孔镜手术的话，孔镜后路也是不错的选择！罗鹏明：一般状况良好，可以行C5/6,ACDF李松凯：马教授，个人做过五六例八十几岁老人的颈椎病，采用的都是前路ACDF，都是单间隙，症状非常严重，有脊髓型的，也有神经根型的，效果都非常好。老人尽管年龄大，但其实老人的椎间盘脱水严重，很容易刮除干净，前路单间隙基本都是四十分钟完成，术后第二天下床，也没有额外的并发症。只是个人经验。个人选择前路C5/6ACDF。随着社会老龄化到来，可能将来手术的患者年龄会越来越大，只要全身状况允许，手术还是能明显提高生活质量蔡卫华：

李松凯兰总脊外同意李教授的观点，只要患者全身情况允许，年龄并不是手术绝对禁忌症，我们也做过不少80以上的前路ACDF，患者效果都很好。谢长伟：

李松凯兰总脊外

蔡卫华南京医科大第一附院骨密度用不用评估，担不担心钢板螺钉松动？如果骨质疏松，可不可以采用骨水泥螺钉强化？没做过这么大年龄的，没有经验，请教授们指点，谢谢。

李松凯兰总脊外

蔡卫华南京医科大第一附院李天清：

蔡卫华南京医科大第一附院

李松凯兰总脊外谢谢李松凯：我们六十岁都常规评估，但评估主要是为了置放椎间撑开钉时做参考。如果骨质严重疏松，而且术中置撑开钉时手感确实松，那就不撑开或者轻微撑开，其实平常的老人尽管有骨质疏松，但颈椎病的ACDF都能满足前路钢板的稳定性。除非在慢性感染的病人，可能钉子会松一些。但从来没用过骨水泥强化

谢长伟河南理工大学一附院李天清：

谢长伟河南理工大学一附院骨密度在完善中谢长伟：

李松凯兰总脊外谢谢您，没有经验，只是有担心。蔡卫华：颈椎前路骨水泥螺钉我没有用过，60岁以上我们也是常规做骨密度检查，遇到术中明显骨质疏松的，可以使用翻修螺钉，术后辅助坚强外固定和抗骨质疏松治疗。马真胜：

医院吴晓鸿

医院脊柱外科

李松凯兰总脊外

蔡卫华南京医科大第一附院

谢长伟河南理工大学一附院谢谢各位主任的指导。马骏雄：

西京脊柱外科李天清CT上看突出已经钙化，并不是软性突出，说明时间比较久了。觉得保守应该有机会。这个程度的突出，觉得手术有点可惜了

西京脊柱外科李天清谢恩-医院：孔镜后路效果很好李天清：

马骏雄北部战区总院脊柱外科所以发出来听听大家的意见马骏雄：

西京脊柱外科李天清这类情况其实疼痛科的医生还有许多办法，局部阻滞，射频，应该有希望缓解患者的疼痛，因为影像学的压迫并不严重李天清：射频做过了，没效果，疼痛持续半年了谢恩-医院：牵引马骏雄：

西京脊柱外科李天清是当时无效还是有效但疗效持续一段时间后失效了？李天清：牵引和射频做了，当时就无效马真胜：

医院张西峰张教授，请你赐教一下，这种情况后路keyhole效果会如何？段洪超：医院的，我们这种保守治疗治疗的患者挺多的，效果还可以马真胜：

段洪超黑龙江中医药大学附属二院谢谢你的指导马真胜：

宋洁富，医院骨科宋主任，你是胆大的，啥都敢整，我的这个病例赐教一下。段洪超：

西京骨科马真胜马老师您客气了，我就是一个学生来学习的[抱拳][抱拳]马真胜：

段洪超黑龙江中医药大学附属二院我们也有疑惑的时候，就会发这里请大家指导的。马骏雄：

西京脊柱外科李天清当时就无效的话，更要谨慎，射频时，一般都会顺便阻滞一下的，如果无效，就要怀疑责任节段了。而且这例患者的影像学压迫确实不严重。如果实在要做，可以考虑术前的诊断性神经根阻滞马真胜：

马骏雄北部战区总院脊柱外科谢谢你的指导。马真胜：

西京脊柱外科李天清还是慎重一些。马骏雄：

西京骨科马真胜教授您客气了！段洪超：这是我在中医的观点，不成熟，请多指教，这种神经孔卡压，可以试一试神经根阻滞，和小针刀松解一下紧张的肌肉筋膜，如仍有疼痛不缓解，建议手术李天清：

马骏雄北部战区总院脊柱外科

西京骨科马真胜好李天清：

马骏雄北部战区总院脊柱外科那就先做神经根阻滞看看李天清：

段洪超黑龙江中医药大学附属二院谢谢指导段洪超：

西京脊柱外科李天清李老师您客气—————-03-27—————

王栋：诱发电位及肌电图结果？王栋：

西京骨科马真胜西京脊柱外科李天清压迫为骨性，后路keyhole需要磨钻，可以很好的进行神经根的探查，但到达脊髓前方存在刺激脊髓风险，觉得不必强求全切，毕竟只是根性症状。腔镜下的keyhole更好。参考[抱拳]李天清：

西安交大二院王栋谢谢！其他检查结果没出来呢马真胜：

西安交大二院王栋谢谢王主任的指导桑宏勋：

西京脊柱外科李天清病人症状重、保守治疗效果欠佳，反复发作影响严重，影像学看到有前面的压迫特别侧隐窝狭窄，间盘及椎体后缘增生骨化，建议acdf手术，应该问题不大，效果不错！左侧钩椎关节处多减一些，去除内侧部分钩椎关节...李天清：

桑宏勋南医大深圳我们计划完善检查以后，做神经根阻滞，然后再考虑手术，谢谢您指导！马真胜：

桑宏勋南医大深圳谢谢桑主任的指导。桑宏勋：

西京脊柱外科李天清可以做一下，明确诊断，缓解症状...李天清：

桑宏勋南医大深圳谢谢您！蒋毅：神经根阻滞明确责任节段，后路内镜keyhole手术，根管扩大，甚至不用切前方结构马真胜：

蒋毅北医三院海淀院区谢谢蒋主任的指导宋洁富：

西京骨科马真胜这个病例，年龄大，左侧神经根压迫，我建议后路椎间孔镜治疗效果好，把后壁磨开，神经根向后躲避就行。昨天还做了一例83岁，脊髓型颈椎病，椎管狭窄，颈3椎体次全切的病例，对于年龄大的老人，更重要的是围手术期管理，术后咳痰很重要，早期雾化。马真胜：

宋洁富，医院骨科谢谢宋主任的指导，很久没你的声音，还觉得不习惯呢。现在能发声就说明一切安好，嘿嘿。宋洁富：

西京骨科马真胜，好着呢，每天手术，顾不上了。

—————-04-04—————李天清：

马真胜教授，这个病人骨密度t:-2.9诊断骨质疏松，双上肢肌电图未见巨大电位，给予左侧颈5-6出口神经根阻滞后出院，抗骨质疏松治疗，第二天自述疼痛明显缓解了。

马真胜：

李天清那说明还是骨质疏松引起的疼痛了。这个病例完整的幻灯整理后也给我吧。

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