1.利益冲突说明
参加新生儿神经重症监护单元(Neuro-NeonatalIntensiveCareUnit,NNICU）建设专家共识(以下简称NNICU共识）的专家和审稿专家均签署如下书面利益冲突声明。
本人基于对NNICU建设的话题感兴趣,愿意接受NNICU共识工作组(以下简称工作组）的邀请,作为NNICU共识的专家或审稿专家。
在参加NNICU共识的起草和审稿环节中,表达的文字意见仅代表个人观点,供工作组参考。同时需要说明的是：①本人表达的观点与NNICU共识中可能涉及的相关器械公司和药品公司不存在利害冲突；②本人表达的观点不受任何学术派别的影响。
2.前沿
随着重症监护和治疗技术的发展,危重新生儿和极早产儿存活率显著提高。年WHO公布数据显示全球新生儿死亡率从年的2.35％降至年的1.92％,其中美国从年的0.43％降至年的0.36％,中国从年的1.01％降至年的0.55％。新生儿死亡率的下降部分归因于NICU救治技术的进步,使越来越多的早产儿及危重新生儿得以存活。但同时新生儿群体的神经损伤发生率却呈上升趋势。极早产儿(小于28周龄）中有25％～50％的患儿可在远期出现不同程度的运动、认知或学习障碍。
当前美国脑瘫的患病率为2.11‰,其中出生体重＜g的新生儿脑瘫患病率为59.18‰,胎龄＜28周的新生儿脑瘫患病率为.80‰,每年国家治疗脑瘫的费用可高达亿美元。我国年调查7省市1～6岁3万余名儿童脑瘫的患病率为1.59‰,早产儿脑瘫患病率为29.13‰,为足月儿的25.16倍。一项涵盖14个省或直辖市的Meta分析显示,我国中部(2.0‰）、西部(1.9‰）地区儿童脑瘫患病率明显高于东部地区(1.5‰）,因此,迫切需要有效的早期干预方法来系统地降低早期神经损伤发生。以我国每年出生约万早产儿估算,即每年可能新产生多名脑瘫患儿,而此数据尚未包括足月儿群体。脑瘫患儿给个人、家庭和社会带来极大的医疗和经济负担。遗憾的是,目前尚缺少有效防止或减少新生儿神经损伤的措施。基于神经损伤的复杂性和不良预后,强调以脑为中心的危重新生儿脑损伤的早期预防、监护和恰当干预十分重要。
NNICU即是在这种背景下诞生。NNICU建设旨在聚焦新生儿脑保护,建立集监测、发育支持护理、治疗和远期随访为一体的临床管理模式,通过整合新生儿、神经科、神经影像学、神经电生理、遗传学、康复和神经专科护理的多学科团队,共同管理脑损伤高危儿,对改善危重新生儿神经发育结局具有重要意义。年美国加州大学旧金山医院(BenioffChildren＇sHospitalofUCSF）建立了世界首个NNICU。随后美国有十几家新生儿救治中心也相继成立了NNICU。年起UCSF和美国斯坦福大学启动了新生儿神经重症监护的专业培训工作。
医院已经开始NNICU的建设,或有意向开展NNICU建设,制定一部适合目前中国大陆新生儿神经重症监护能力和水平的指导性文件十分必要,必将为中国大陆NNICU建设的起步和发展起到规划和促进作用。
3.NNICU专家共识推荐意见
3.1NNICU建设目标降低新生儿病死率；预防脑损伤,建立脑保护策略,提高新生儿生存质量。
3.2NNICU医院建立并开展NNICU,逐步实现从床单元到病房单元的演变,有条件的医疗机构可设立独立病区。提倡专病单元概念,更有针对性地收治一部分特定神经重症患儿。提倡一级、医院了解NNICU理念,有条件的医疗机构可配置部分NNICU功能,及早就地或在转运中实现脑保护。
3.3受益人群①脑损伤患儿：缺氧缺血性脑病,脑梗死,脑室周白质软化／脑室周出血,颅内出血,中枢神经系统感染,脑结构异常,肿瘤,新生儿早发性癫或癫性脑病,产时或产后的头颅创伤或手术脑损伤患儿。②脑损伤高危儿：持续性低血糖、重度高胆红素血症,遗传代谢性疾病,严重呼吸、循环功能障碍,全身性麻醉手术后,神经肌肉性疾病,具有脑损伤高危因素的早产儿。
3.4人员配置新生儿专科医生和护士作为NNICU专职成员,负责单元的日常诊疗与患儿管理。NNICU人员配置及医护比应高于NICU建设的人员配置要求。引入多学科团队(MuItidicipIinaryTeam,MDT）理念,形成MDT团队,成员包括儿童神经内科、神经影像、神经电生理、遗传学、发育评估、儿童康复、营养、儿科临床药学、神经外科；有条件医疗机构还可配置儿童五官科、基础神经科学。
3.5功能模块①具备NICU常规配置,包括心电监护、脉搏氧饱和度、温度、血压、黄疸、血糖、血气、微量生化、经皮氧和二氧化碳分压等监测设备,复苏、无创和有创机械通气等主要设备；②NNICU至少需配备脑电生理监测(脑电图,脑功能和诱发电位）、脑氧监测、脑血流监测和低温治疗设备；③医院辅助学科力量,如神经影像诊断设备,遗传与分子诊断(二代基因测序技术、串联质谱）,外周神经／肌肉检测技术(表面肌电图、肌肉病理学）,心脏超声,神经发育评估,无创心输出量监测,持续血糖监测,危重新生儿转运设备。
3.6运行机制建立NNICU主要疾病的诊疗规范；新生儿专科医生主要承担NNICU日常诊疗工作,决定并组织不同形式与规格的MDT；新生儿专科护士主要承担NNICU日常监护任务,配合医生实施干预方案。
3.7培训与考核NNICU的MDT成员共同参与、制定培训课程体系,建立NNICU日常业务学习制度,向建立专业资格认证体系方向努力。
3.8随访管理有条件机构同步考虑并完善NNICU诊疗真实数据的积累与出院后院外随访管理体系的建立。
3.9反馈与更新随着NNICU建设的逐步完善,会有更多、更好证据出现,丰富NNICU建设的内涵,在国内定期开展有关NNICU建设与发展的研讨会,并征求各方意见,更新NNICU共识。
4.与NNICU建设相关概念
4.1神经重症监护单元(NeurologicalIntensiveCareUnit,NCU）NCU是神经学下设一个独立的亚专科交叉单元,医院中,负责治疗神经重症患者。建立NCU的目的是提供早期和积极的医疗干预措施,包括治疗疼痛、气道梗阻、通气障碍、凝血异常、颅压升高、循环障碍和继发性脑损伤等。
NCU的收治标准：意识障碍、气道保护能力受损、呼吸乏力、机械通气、癫发作、有影像学证据的颅内压升高、需要神经功能监测的危重患者等。
4.2NNICUUCSF在全球首次提出全面整合临床的各项转化研究来支持新生儿神经损伤治疗。将新生儿脑研究所(NewbornBrainResearchInstitute,NBRI）和神经发育加强监护室(NeurodevelopmentalIntensiveCareNursery,NICN）整合为完整的新生儿神经监护方案,也是世界上第一个集成全球最先进监护设备的新生儿神经重症监护病房。
NNICU的理念是指,充分利用可采集的临床资料、多模态的监护(见本文4.4）、早期干预、出院随访和神经发育评估等手段,对脑损伤高危儿进行集束化管理；期望同时整合临床和神经基础科学,为临床医生与神经科学家实现互动与交流,更好地了解正常的大脑和发育障碍机制,构建转化平台,探索更新的神经保护与治疗方法。
4.3以脑为导向的危重新生儿脑保护脑保护也即神经保护策略,是一种干预措施,用于保护发育中的大脑或促进神经元损伤后的自我修复。目前这一名词的内涵扩展得更为宽泛,包括促进大脑正常发育和预防残疾的所有干预措施,可以是治疗,也可以是环境的改变,如低温治疗、个体化的以家庭为中心的发展护理和其他早期干预措施。
4.4多模态监测(Multimodalitymonitoring,MMM）年,欧洲重症医学会、美国神经重症学会、美国重症医学会和拉丁美洲脑损伤联合会,针对神经重症监测制定并发布了《神经重症多模态监测共识》,其中对MMM的描述为,采用不同的监测手段,同时监测脑电生理、代谢、血流动力学、氧合及微循环环境,采集单个患儿多种不同来源的数据,以整合和同步时问的方式呈现数据并实现分析,提出特异性干预方案,达到及时反映病情与调整诊疗计划的目的,避免或减缓脑损伤发生。
在NCU中,对于MMM的实施、费用、效益关系及对临床转归的影响,尚缺乏统一标准,对监测结果的整合与判断,以及开发新型无创、智能、多功能的监测手段,仍是今后NCU发展的重要方向。
美国斯坦福大学建设的NNICU的MMM中包含神经监测、神经学评估、神经影像和神经保护四方面内容,是MMM内涵的重要支持,也是脑保护理念推广的精髓所在。新生儿MMM刚刚起步,只有在包括设备整合、传感器研发、数据处理和监测指标分析等方面做更多探索,才能有助于了解新生儿脑损伤发病机制、干预方案制定和远期预后评估。
4.5床单元根据《中国新生儿病房分级建设与管理指南》中对新生儿病房床位的描述,每床不仅需配置相应设备,且在空问的净使用面积及病床占地上也给出了具体参数建议,这里的床位即指作为一个床单元,功能上可根据单位自身条件实现独立或多个床单元共享某些诊疗功能。
4.6病房单元《中国新生儿病房分级建设与管理指南》中对新生儿病房的建设一般按照新生儿病情复杂与危险程度、对诊疗护理水平的需求、医疗资源配置等方面的条件和能力来划分。NNICU也针对特定的神经重症患儿开展救治。已建立NNICU医院中,如UCSF、美国斯坦福大学LucilePackard医院、美国费城医院,建设初始都是以项目发起,计划在现有NICU内以床单位为基础,建立起重点