文献
今日分享一篇发表在Esophagus杂志年5月刊的文献，通讯作者是日本名古屋城市大学医学科学研究生院胃肠外科的ShiroFujihata教授。
前言
胸腔镜的放大作用使我们对喉返神经及其周围的解剖结构有了更深入的了解。据报道，胸腔镜食管切除术后喉返神经麻痹(RLNP)的发生率明显高于开胸手术。为了预防RLNP，我们不仅要防止神经的切断、压迫和牵引，还要防止手术器械对神经的热损伤。
喉镜主要通过评估声带的运动来诊断RLNP。然而，喉镜检查对患者来说是侵入性的和痛苦的，并且需要时间和精力来完成检查。相比而言，超声检查对患者无创且医疗经济，可由非超声专业的临床医生执行。既往有报道称，超声评价声带运动对RLNP的诊断准确率约为50%，主要是在甲状腺手术后。尽管食管切除术后超声用于诊断目的的报道很少，但评估胸腔喉返神经周围区域淋巴结清扫术后与甲状腺手术区分离的RLNP是重要的。因此，本研究不仅检测声带的运动，而且利用杓状软骨的高亮度超声图像，检验了超声诊断RLNP的有效性，对文献有重要贡献。
摘要
目的
胸腔镜手术的进展使我们对喉返神经麻痹(RLNP)有了更深入的解剖学认识。喉返神经麻痹很可能发生在淋巴结清扫后。但早期及准确的评估RLNP较为困难。
方法
应用一种新方法研究RLNP的诊断，我们在接受胸腔镜食管切除术的患者中使用超声评估声带和杓状软骨的运动。
结果
纳入24例食管癌根治术患者，术后共出现了6例RLNP。RLNP组患者声音嘶哑、排痰困难发生率明显高于非RLNP组。超声诊断RLNP的灵敏度为83.3%(5/6)，特异度为88.8%(16/18)，假阳性率为5.6%(1/18)，假阴性率为0%(0/6)。
结论
虽然不是完全准确，但我们的研究结果表明，超声对RLNP的诊断是相当有效的，结合临床症状更有效。超声检查也可以有效地识别哪些患者愿意接受喉镜检查诊断RLNP，或评估神经麻痹的恢复状态。
讨论
在我们的超声检查结果中，甲状腺软骨呈黑色。甲状软骨骨化时，超声的渗透性减弱，难以获得较深层解剖部位的清晰影像信息。老年患者、男性、较高的患者通常为B超检查中声带运动较低的因素。在本研究中，24例患者中有7例超声检查未发现声带运动。在这些病例中，杓状软骨上的外展和内收肌活动被评估为诊断RLNP的替代方法。只有两例患者在超声检查中未能发现声带或杓状软骨。非RLNP组患者的原因是术后出现颈部皮下肺气肿。RLNP组患者我们无法检测到任何运动是因为通过甲状腺软骨的超声波的亮度太高了，由于病人是70岁以上的老人。该患者也有一个粗短的颈部，使其难以确定适当的位置放置超声探头。虽然在我们的研究中没有发现这样的患者，但是伤口下的血肿和炎症变化可能会影响超声的视野。在本研究评估的第一个病例中，患者最初在超声检查中被误诊为RLNP，但随后的喉镜检查显示一条声带正常运动(假阳性)。误诊原因为患者为70岁以上老年男性，颈部短，声音嘶哑，术后疲劳，仅能发出少量发声。在第一例病例后，随着病例数量的增加，超声检查的过程变得更加稳定，我们可以以较高的灵敏度和特异性诊断RLNP。虽然有超声可观察到的声带运动低因素的报道，但对于容易误诊的患者情况，需要多检查病例进行调查。
超声检查声带和杓状软骨的运动有几点需要考虑。首先，由于声带在解剖学上基本上处于水平位置，超声探头应垂直于甲状腺软骨。第二，我们需要注意，根据检查者的技能和接受检查的病人的状况，声带检测可能是困难的。在这种情况下，我们应该集中观察杓状软骨的运动，而不是投入太多的时间和资源去寻找声带的运动。在一些病例中，甚至杓状软骨的运动也不能通过超声来证实。此外，我们需要知道RLNP的声带可能会被动地轻微移动，由于环杓关节的运动由环甲肌的喉上神经支配，而不瘫痪。
之前有报道称，观察杓状软骨的侧位超声对RLNP的诊断准确率高于本研究中使用的垂直方法。侧方法要求找到上下交替移动的左右杓状软骨。由于RLNP的杓软骨不运动，很难检测到杓软骨并评估其运动情况。此外，检查者无法通过同时比较左右杓状软骨的运动来确定杓状软骨麻痹的相对程度。因此，检查人员必须是B超的专家或习惯使用超声检查的人。我们的方法对临床医生来说比较容易使用。该检查的学习曲线显示在10-20次试验后逐渐稳定。然而，我们也承认这种超声检查程序的准确性取决于患者的病情，而且某些病例不能被正确评估。
目前，除食管癌区域外，喉镜被推荐用于术后RLNP的可靠诊断。然而，对于那些声带和杓状软骨不能被超声检测到且有声音嘶哑等临床症状的患者，喉镜的使用是有可能限制的。作为一种克服这些局限性的替代方法，超声可以作为一种有效的诊断工具，不仅可以在食道手术后立即诊断RLNP，也可以在RLNP的恢复期(据报道中位持续时间为6个月)诊断RLNP。
编者
RLNP，食管外科医生永远的痛......