脊髓损伤是临床上比较常见的严重创伤，多见于16~30岁年轻人群，致残率和致死率较高。脊髓损伤的病理生理变化较复杂，脊髓休克可延续较长的时间，包括心血管功能低下、呼吸系统抑制、反射异常、高钾血症、肌肉痉挛以及体温调节紊乱等。为这类危重患者施行紧急手术，麻醉处理存在相当高的难度。
讲者：刁敏
单位：医院麻醉科
病例
病例1
产妇，25岁，G2P0++4周宫内孕头位单活胎先兆早产，孕26+周，因车祸C5~6椎骨骨折。术后高位截瘫，T2平面以下感觉和运动丧失。
病例2
产妇，29岁，G3P0++3周宫内孕单活胎临产，3年前夜间自发性T2-T4硬膜外血肿，10h内行血肿清除术。目前T6以下感觉丧失，大小便正常，下肢肌力3~4级，MRI检查显示小脑扁桃体下疝，椎管内未发现可疑血管畸形。
病例3
产妇，29岁，G2P周宫内孕单活胎待产，17年前因外伤导致C6~7脊髓损伤。目前双下肢感觉减退，助步器行走，不能完全控制大小便。年全麻下行剖宫产。
一、脊髓损伤对母婴有哪些影响？
妊娠合并脊髓损伤对母体影响：（1）50%脊髓损伤患者年龄15~25岁，其中15%~20%为育龄期女性。（2）女性脊髓损伤后生殖功能不受影响。（3）早产/无监护分娩发生率增加。（4）损伤平面高于T11的产妇不会感受到分娩痛。
妊娠合并脊髓损伤对胎儿影响：（1）在妊娠前脊髓损伤，先天性畸形、宫内死胎风险不会增加。（2）在妊娠期间脊髓损伤，流产、胎儿畸形、胎儿损伤风险增加。
二、脊髓损伤的并发症有哪些？
1.自主神经反射障碍/亢进：T6脊髓或以上平面脊髓损伤所引起的血压阵发性骤然升高的一组临床综合征。多发生在脊髓损伤慢性期，是严重威胁生命的并发症，T6以上损伤自主神经反射亢进发生率高达85%，但在急性期发生率较低。
2.心血管并发症：（1）在脊髓损伤急性期，容易出现神经源性休克（交感神经张力丧失，低血压、体温调节紊乱）和心律失常（T4损伤以上心交感神经传导阻断、心动过缓，15%患者可能心脏骤停）。（2）在脊髓损伤慢性期，冠状动脉疾病的风险更为常见。由于脊髓损伤患者血压较低，RASS系统代偿激活，对血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂敏感，需要调节血压。
3.其他系统并发症：（1）呼吸系统。呼吸功能不全与损伤节段密切相关，如果损伤平面高于T6，可能出现呼吸肌麻痹，发生黏液堵塞、肺不张、肺炎，因此围术期密切监护呼吸功能。（2）血栓形成。急性脊髓损伤的常见并发症，由于此类患者长期处于不动状态，深静脉血栓或肺栓塞的发生率较高，需要预防性使用低分子量肝素至少3个月，因此该类患者在椎管内穿刺前，需要明确抗凝药使用情况。（3）泌尿道反复感染。由于需要不停的导尿操作，交感神经障碍，易出现体温过高或体温过低的现象。加上胃肠道便秘、皮肤褥疮是增加自主神经功能亢进的诱因，因此，围术期导尿操作要轻柔，术中做好体温监测和皮肤护理工作。
三、麻醉方式如何选择？
1.椎管内麻醉：预防和治疗自主神经功能亢进最常见方法。若顺产，分娩发作时就可置管，平面至少T10。若损伤平面高于麻醉平面，硬膜外试探剂量不可靠，需要少量分次给予局麻药。在麻醉平面测定时，可采用腹壁反射法。如果患者双下肢是痉挛性瘫痪，肌张力较高，在给予局麻药后变为迟缓性瘫痪，肌张力减弱，说明局麻药发生了作用。术后患者切口疼痛或按压子宫时产生的疼痛，可能会诱发自主神经功能亢进，采用硬膜外镇痛能有效降低自主神经功能亢进。
2.全麻：适用于腰椎穿刺困难者、呼吸功能严重储备不足者、拒绝椎管内操作的患者。对于该类患者，术前做好困难气道准备。若患者颈椎不稳定、颈椎手术后或者外置牵引器使颈椎活动受限，采用纤支镜插管。在麻醉诱导时，患者对麻醉诱导剂更为敏感，发生低血压的风险高。脊髓损伤后24h至1年，要避免应用琥珀胆碱（可能诱发高钾血症）。
总结
1.自主神经反射亢进是最严重并发症，积极预防治疗。
2.困难气道设备准备。
3.围术期密切监护血流动力学、呼吸功能及体温。
4.损伤后24h至1年，避免使用琥珀胆碱。
5.损伤平面高于T6，首选椎管内麻醉。
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