在心血管疾病（CVD）患者中，低钾血症较为常见。近日，EURHEARTJ-CARDPHA发表的综述强调了CVD患者钾调节的重要性；并对低钾血症的常见原因及管理等进行了汇总。
低钾血症的定义及常见原因
低钾血症是一种常见的电解质紊乱，其被定义为血清或血浆K+3.5mmol/L；可分为轻度（血清K+3.0-3.4mmol/L）、中度（血清K+2.5-2.9mmol/L）和重度（血清K+2.5mmol/L），其症状可随病期加重而加重。
K+摄入减少、从细胞外向细胞内转移增加，或尿液/胃肠道中K+的流失增多均可能导致低钾血症。K+排泄增加是低钾血症最常见的机制，但可能同时存在多种原因。在钾摄入量降低的情况下，肾脏可将钾排泄量降低至5-25mmol/L/d，因此仅钾摄入量减少很少引起显著的低钾血症。然而，当存在其他引起低钾血症的原因时，钾摄入量的多少可决定低钾血症的严重程度。
低钾血症本身并非一种典型疾病，但通常有几种常见的临床症状，且可由某些药物的不良反应导致。在CVD患者中，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂是导致低钾血症最常见的药物。
可能导致低钾血症的常见药物和病症，如下所示。
1.钾排泄增加
噻嗪类利尿剂和袢利尿剂；
抗菌剂（氨基糖苷类抗生素、青霉素类抗生素）；
奎硫平；
顺铂；
盐皮质激素和糖皮质激素；
甘草；
心衰；
Conn综合征；
原发性/继发性醛固酮增多症；
库欣综合征；
肾血管性高血压；
血管炎；
COVID-19；
肾性尿崩症；
低镁血症；
肾小管酸中毒：范科尼综合征、间质性肾炎、代谢性碱中毒；
遗传性肾脏疾病；
先天性肾上腺增生症（11β-羟化酶或17α-羟化酶缺陷）
Bartter综合征、Gitelman综合征、Liddle综合征、Gullner综合征、Geller综合征
家族性醛固酮增多症；
明显的盐皮质激素过量；
低钾性周期性麻痹、甲亢性周期性瘫痪；
SeSAME综合征（癫痫发作、感音神经性耳聋、共济失调、智力迟钝和电解质失衡）。
2.从细胞外转移到细胞内
胰岛素（高剂量/过量）；
β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）；
黄嘌呤（茶碱、氨茶碱、咖啡因）；
麻黄碱；
中毒（钡铯、氯喹）；
维拉帕米（过量）；
碱中毒；
高应力条件（心梗后、头部受伤）；
再进食综合症（长期饥饿后）；
甲状腺机能亢进；
家族性周期性麻痹；
震颤性谵妄；
体温过低。
3.胃肠道损失增加
呕吐；
腹泻；
泻药；
炎症性肠病；
绒毛状腺瘤、短肠综合征。
4.钾摄入量减少（1g/d）
酗酒者、老年人饮食不足；
进食障碍（神经性厌食症、贪食症、饥饿、异食癖）；
贫穷。
低钾血症的症状和风险
轻度低钾血症患者通常无症状；中度和重度低钾血症可导致神经肌肉、胃肠道、肾脏症状及心律异常。其中，神经肌肉症状包括肌无力、疲劳、上行性瘫痪、急性呼吸衰竭（膈肌麻痹）和横纹肌溶解；胃肠道症状包括恶心、呕吐、便秘、胃肠动力不足、肠梗阻；肾脏症状包括代谢性酸中毒、多尿。纠正低钾血症后，症状通常可逆。
低钾血症还可延长动作电位的持续时间（QT间期），增加QT离散度，减慢心内传导，并诱发异常的起搏活动，包括早期后去极化（触发性心律失常）。心律失常是低钾血症最严重的并发症，尤其是在有潜在心脏病、接受洋地黄或抗心律失常药物治疗的人群中。低钾血症导致的心电图变化如表1所示。
表1低钾血症患者的心电图表现
图1低钾血症患者的心电图
在有缺血性心脏病、心衰、左心室肥厚，使用地高辛或Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物治疗的患者，低钾血症的促心律失常风险增加。然而，某些严重低钾血症患者在出现临床意义上的心律失常前可能仅有轻微的心电图改变，将血钾维持在3.9mmol/L以上有助于降低早期室颤风险。此外，快速纠正低钾血症有助于电除颤，并降低再发心律失常的风险。
低钾血症的治疗
低钾血症的治疗取决于其严重程度、病因以及是否存在症状和心电图异常。由于多种因素可导致低钾血症的发生，因此主要的治疗方法是管理和/或纠正潜在病因。
低钾血症的管理需要考虑以下三个主要步骤：
1.确定并治疗导致低钾血症的根本原因，以防止未来发作。
2.减少钾流失。
肾脏和胃肠系统是钾流失最常见的部位。因此，管理策略可能包括避免使用泻药、预防/治疗呕吐和腹泻，尽可能降低噻嗪类或袢利尿剂的剂量，使用其他等效药物替代，或与保钾利尿剂联合应用。糖尿病患者，应治疗高血糖。
3.补充钾。
（1）轻度低钾血症患者
轻度低钾血症（3.0-3.4mmol/L）患者可通过增加膳食钾摄入量（例如，食用更多的蔬果）和/或口服氯化钾、柠檬酸钾和磷酸钾等钾补充剂来改善。目前建议＞14岁的人群每日至少摄入4.7mg/d（mmol/d）钾。
平均而言，血清钾减少1mmol/l就意味着总的身体缺陷为-mmol（取决于体重）。由于钾主要是以一种细胞内阳离子的形式存在，血清/血浆K+水平可能无法准确反映全身钾储备，因此可能需要更大剂量来补充钾储备。
由于食物中的大部分钾会与磷酸盐结合，且大多数低钾血症病例会存在氯化物消耗（例如利尿剂治疗或呕吐），因此在膳食中增加钾的疗效通常有效，且患者补充氯化钾的反应更好。
值得注意的是，现代食品中的钾含量降低，因此在健康受试者中，轻度低钾血症相当常见。此外，高钠饮食或袢利尿剂治疗可增加钠向远端肾单位的输送，促进钾排泄。因此，可通过限制饮食中的盐摄入来使低钾血症最小化。
此外，低钾血症患者，尤其是伴其他有指征的合并症时，可使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂进行治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。保钾利尿剂不仅可以提高血清钾水平，而且可以纠正代谢性碱中毒，但仅推荐用于肾功能正常或易发生严重低钾血症的患者。
（2）轻-中度低钾血症患者
轻-中度低钾血症（2.5–3.4mmol/L）患者可口服钾制剂（氯化钾、磷酸钾、碳酸氢钾）进行治疗，可随餐或餐后与水（-ml）同服，维持数天或数周。
通常，可应用20mmol/d的KCL预防利尿剂或醛固酮增多症患者的低钾血症；治疗时的剂量为40-mmol/d。每10mmolKCl可增加K+浓度0.1mmol/L。伴代谢性酸中毒的低钾血症患者，应服用碳酸氢钾。
然而，补钾或可导致胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、肠胃胀气、腹痛或不适及小肠溃疡。微胶囊制剂味道较好，且胃肠道不良反应的发生率较低。
此外，在有临床意义的低钾血症患者中还经常发生低镁血症，尤其是应用袢利尿剂时。此时，应先纠正低镁血症。
（3）严重低钾血症患者
对于严重低钾血症患者（2.5mmol/L），或已出现症状、已发生危及生命的心律失常或神经肌肉功能障碍的患者，可静注补钾，并进行连续的心电图监测，以防止过度纠正（高钾血症）。补钾的剂量应根据血清钾水平的重复采样进行滴定。
不耐受口服制剂，或有严重恶心、呕吐或腹部疾病的患者，以及口服补钾不能纠正的低钾血症患者，也可选择静脉补钾。当低钾血症与肾脏或内分泌疾病相关时，需要应用多学科的诊断和治疗方法。
无严重心脏病的无症状患者也可静脉补钾（推荐剂量为10mmol/h）。静脉补钾的最大剂量为20mmol/h，但紧急情况下可应用中心静脉导管以更高的剂量补钾（40mmol/h或2mmol/min，持续10min，然后10mmol，持续5-10min），以提高成功率。值得注意的是，快速静脉滴注钾可能导致心脏骤停，应避免。葡萄糖溶液（5%）可刺激胰岛素分泌并将钾转移到细胞内，因此静脉补钾时应选择在氯化钠溶液（0.9%）中稀释。
此外，口服联合静注钾剂可实现低钾血症的快速正常化。
表2低钾血症管理的原则
总体而言，无论CVD患者有无症状，目前的临床实践均建议血钾浓度＜3.5mmol/L的患者补充钾。美国临床实践钾委员会（TheNationalCouncilonPotassiuminClinicalPractice）建议，高血压、心律失常和慢性心衰患者，将K+浓度维持在4.0mmol/L以上。
CVD患者血钾的范围
年，MacDonald和Struthers根据当时可用的研究（非系统性）对不同CVD疾病患者的血钾水平进行了推荐：高血压3.5-5.0mmol/L，急性心梗和心衰4.5-5.5mmol/L。然而，此后有进行了许多研究。
众所周知，膳食低钾和/或血钾水平低可增加高血压、卒中及房性/室性心律失常的风险。近年来，多项研究证实，在CVD患者，钾浓度低于心律失常风险增加及全因和/或CVD死亡相关。然而，大型流行病学研究还表明，临界低钾血症或正常低血钾水平（3.5-3.7mmol/L）也与高血压、房颤/房扑、急/慢性心衰患者的死亡率增加相关。
Krogager等的研究发现，在进行降压治疗的患者中，K+浓度在4.1-4.7mmol/L之间与90天死亡率风险增加相关。另一项研究表明，患者可频繁发生持续低钾血症（3.5mmol/L），且其与90天内的全因死亡及CVD死亡增加相关。
Aldahl等的研究发现，与K+在4.2-4.7mmol/L的心衰患者相比，K+浓度较高者90天内的预后更差。Cooper等发现4.2mmol/L为心衰患者的最佳血钾水平。Ferreira等及Matsushita等的研究也表明临界低钾血症也会对心衰患者带来不利影响。研究人员发现，自K+＜4.0mmol/L与心衰的发病率和死亡率增加相关。
许多其他研究发现低钾血症与心衰死亡率增加相关，但较少研究在心衰患者中观察或探究临界低钾血症（3.5-3.7mmol/L）对死亡率或其他不良事件的影响。此外，还有研究认为，低钾血症可能是严重心衰的替代标志物。
Hagengaard等发现，对于房颤/房扑患者来讲，与K+浓度在4.1-4.4mmol/L的患者相比，K+在3.5-3.7mmol/L和4.5-5.0mmol/L时，患者的死亡风险增加。同样，K+位于正常低值时，也与不良事件相关。
低钾血症和高钾血症均与心梗患者的死亡率增加相关。此外，很少有研究表明，血钾与心梗患者的死亡率呈U型关系，提示在此类人群中安全的血钾范围可能很窄。值得注意的是，在心梗后急性心衰的患者中，不仅低钾血症和高钾血症，正常低值和正常高值的血钾也均与死亡风险增加相关。
RavnJacobsen等的研究表明，在进行PCI治疗期间，低钾血症与室颤风险增加相关。在心脏病和/或肾功能受损的患者中，血钾浓度的快速波动非常常见，这些动态变化均与死亡率增加相关。
然而，流行病学研究只能提示相关性，并不能证明因果关系。因此，尚需随机临床试验证实对K+进行严格管控是否可转化为临床结局的获益。
基于现有研究，我们建议对K+浓度4.0mmol/L的无症状CVD患者进行治疗（饮食或药物），以将血钾控制在4.0-4.6mmol/L之间。
利尿剂治疗患者的钾监测
由于CVD本身及其所需治疗，使患者成为血钾紊乱的高风险人群，因此应进行密切的电解质监测。目前，缺乏利尿剂治疗患者血钾监测频率的证据。
小规模研究表明，低钾血症通常发生在起始利尿剂治疗2-19周内。20世纪80年代的研究表明，在起始利尿剂治疗后，K+的减少是一种暂时的情况，不经治疗患者便可恢复正常。
然而，必须明确多种因素可导致低钾血症，且其发病速度与并发疾病和用药副作用密切相关。目前，对利尿剂使用者的血钾监测频率尚未达成共识。在许多欧洲国家，CVD状况稳定的患者通常每年接受2-3次随访和监测。部分肺动脉高压和急慢性心衰管理指南中包含患者随访的内容，但并未给出血钾监测的具体信息。
结语
低钾血症与不良事件风险升高相关。值得注意的是，不仅轻-重度低钾血症患者，血钾处于正常低值（4.0mmol/L）患者的不良事件风险也会升高。
任何低钾血症相关的治疗均应定期监测血钾水平，目前尚无循证指南可为患者提供准确的监测频率和干预临界值。
目前急需进行随机试验确定血钾的监测频率和干预的临界值；并应进行进一步的观察性研究，以确定CVD患者的安全钾水平。
医脉通编译自：MariaLukácsKrogager,KristianKragholm,JesperQvistThomassen,etal.Updateonmanagementofhypokalaemiaandgoalsforthelowerpotassiumlevelinpatientswithcardiovasculardisease:areviewincollaborationwiththeEuropeanSocietyofCardiologyWorkingGrouponCardiovascularPharmacotherapy.EuropeanHeartJournal-CardiovascularPharmacotherapy.;7(6):–.