王绪明：耄耋脑梗住院半年花40多万人死，鉴定法院判30%责任都上诉二审维持
大家好，我是副主任法医师王绪明。今天跟大家通过一个裁判案例，来分析省市医学会鉴定意见不一，法院如何裁判?医患双方在本案中的得失与给大家的启示？
在介绍案例之前，我先说说医疗纠纷的审判呈现以下特点：
1、根据有关统计，医疗纠纷最终到法院诉讼的案例比较少，总体不到20%；
2、最终到法院诉讼的案例，都是医患双方争议比较大，经过沟通调解失败，患方要求赔偿的数额比较大；
3、到法院诉讼的医患纠纷，一审调解和判决终结诉讼的比较少，80%以上要经过二审终结；
4、经法院判决和调解处理的案件，都能按照裁决依法履行。
下面，正式与大家分享该案例：
一、基本情况：
年5月8日，赵某父亲（赵父）因左医院治疗，入院诊断为脑梗塞、肺部感染、高血压病（III期）、2型糖尿病。
6月10日行经皮穿刺气管切开术。
赵某于年6月20日出院，医院治疗，入院诊断为多发性脑梗塞、高血压III、2型糖尿病、2型糖尿病性肾病（肾小球硬化症）、肺部感染、低蛋白血症、中度贫血、永久性气管切开术后，于年7月18日出院。
赵某先后于7月19日（10月28日出院）、10月28医院继续治疗。入院诊断：脑梗塞后遗症，肺部感染，气管切开术后，高血压病III期，2型糖尿病，中度贫血，低蛋白血症。予以抗感染、吸氧等对症处理。住院治疗期间，因赵某病情不稳定多次进行抢救，并转入重症监护室,告病危。
期间赵某出现头皮血肿、面部皮肤破损及骶尾部皮肤破损（褥疮）及年12月6日，护士常规更换气切内套管后家属发现患者呼吸困难、出汗、面色改变，血氧饱和度降至约70%，经处理发现套管内遗留棉球，医院对上述情况均未予记录。
年12月25日0时20分许，赵某因抢救无效死亡。
二、诉讼原由：
因死者家属对赵某死亡不能接受，医院的过错导致赵某死亡，由此产生纠纷。委托医学会鉴定（二次）后诉讼到法院。
三、鉴定情况：
（一）、第一次市医学会鉴定情况：
年5月11日，市医学会作出医鉴[]号医疗事故技术鉴定书（下称号技术鉴定书），该鉴定书认为：
1、关于头皮血肿、面部破损及褥疮。头皮血肿的产生考虑可能是患者糖尿病等基础上使用肝素等抗凝药物所致，无法避免,医方对于头皮血肿及面部破损处理及时，但是医方书面记录、评估不到位，存在不足;患者骶尾部有两处皮肤破损，属于难免性压疮,患者高龄（76岁）、长期卧床，有低蛋白血症、糖尿病多年等多种基础疾病，医方入院即予气垫床等措施，但还是难免压疮发生，医方对此未及时评估及书面记录，存在不足。
2、关于是否存在过度检查的问题。临床上对于病情危重的患者，需要随时按病情轻重给予相关检查，以随时判断病情及疗效，医方采取的相关检查措施合理，是监测患者病情所必须，检查符合诊疗规范。
3、气切内套管内遗留棉花的情况。气切内套管遗留棉花属于严重不良事件，医患双方对缺氧的整个过程表述差异较大，而医方没有在病历资料对此事件进行记录，存在病历书写严重缺陷。
4、关于抢救。年12月19日血气分析：乳酸1.8mmol/L，21日升至2.1mmol/L，23日中午上升至2.7mmol/L，脑钠肽ng/L，医方给予抗感染、解痉平喘，纠正电解质等处理治疗，符合医疗规范，但疗效不佳。24日患者病情突然变化，医方给予相应的抢救措施，但鉴于患者的病情危重和高龄，终因病情复杂、严重，无法扭转结局。
根据此次严重不良事件发生前后的病历记录和现场调查，棉球遗留气管10分钟，造成一过性缺氧。经处理后患者神志清楚。该严重不良事件（医疗过错)与患者一过性缺氧之间存在因果关系。病人的死亡距离此次不良事件20天之后，患者死亡考虑系肺部感染、糖尿病、多器官功能不全等多种疾病共同参与所致。
综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等，本病例构成四级医疗事故，医方构成完全责任。
（二）、第二次省医学会鉴定情况：
患方对市医学会鉴定不服，要求再次鉴定。
年2月28日，省医学会作出医鉴[]号医疗事故技术鉴定书（下称0**号技术鉴定书）。
该鉴定书“诊治概要”部分载明：
“……11月19日，呼吸科会诊建议；更换气管导管，必要时机械通气。……12月22日病程记录记载，患者肺部感染严重，随时可出现痰液堵塞气道引起窒息，危及生命，病情反复交代家属，其表示理解。药物处理继前。12月23日19:15，临时医嘱单记载，呋塞米注射液1支/20mg/静脉推注。12月24日,脑钠肽ng/L（患方现场陈述系12月23日）。
鉴定会现场，医方移交了12月23日以后的病程记录。医方陈述部分病历资料原件当时已被家属拿走，目前该部分资料来源于医方的电子病历。针对上述情节，患方否认存在抢夺病历的情况，并不认可此次医方移交的这部分病历资料。”
该鉴定书对于“医方的诊断、治疗”的分析意见是：
1、根据患者入院时的临床表现及影像学检查结果，医方入院诊断：脑梗塞、肺部感染、高血压病（3期）及2型糖尿病等可行。入院后予以相关检查，改善脑循环、营养神经、心血管疾病二级预防治疗、抗感染及气垫床等对症处理符合诊疗规范。
2、骶尾部皮肤破损，考虑系褥疮。患者诊治过程中骶尾部必然长期受压，医方入院即予以气垫床符合常规。临床实践中褥疮的出现可以预见，但是无法完全避免，医方发现后已行必要处理。
3、患者在院期间出现头皮血肿及面部破损，推断上述异常表现发生在入院后的可能性较大。根据现有资料，上述情况未对患者造成实质性影响（如脑出血等），且在医方的对症处理下，8月底伤口已愈合。
4、临床上对病情反复、不稳定等患者，需随时按病情轻重予以相关检查，以便及时判断病情及指导下一步处理，医方予以肾功能、血气分析等检查未违反诊治原则。
5、患者既往有糖尿病病史，鉴定会现场患方自诉血糖按期监测，未出现明显异常。
6、患者前后四次出院、入院手续应与医保报销、结账存在相关性。
7、患者为老年糖尿病病人，有脑梗塞、肺部感染，呼吸机辅助呼吸，自身免疫力较差，已成为鲍曼不动杆菌（以下称Ab)感染的高发人群。根据病程记录记载，该菌系院内获得，这亦是难以完全避免的风险。
8、患者住院期间的脑钠肽数值异常，提示存在心衰。依据临时医嘱单记载，医方已予以呋塞米等抗心衰治疗。
9、关于吸痰问题，医方的护理人员具备相应资质。由于医患双方对于12月23日-24日的病历内容有争议（抢救过程中因为原有气切套管无法连接呼吸机而予以更换套管的情节除外），且未见该部分资料的原始记录，故无法对这期间的诊治行为进行评判。
该鉴定书对“医方诊疗行为存在的过错”的分析意见是：
1、病历书写不规范。未及时记录患者出现头皮血肿、面部皮肤破损及骶尾部皮肤破损的出现时间、情况及相应的处理措施。
2、气切内套管棉球遗留的事实存在，属于严重不良事件。该棉球属于医用棉球的可能性大，位置处于内套管内的可能性较大，造成患者一过性缺氧。鉴于目前无证据表明该棉球属于患方在护理中不慎所致，故应属于医方过错。此外，医方对上述事件在病历中仍然未予以相应记录。
3、患者自身的基础疾病及本次入院病情决定了褥疮可以预见，但无法完全规避。医方虽然入院即予以气垫床，但在避免褥疮方面仍然存在护理不到位，如积极翻身、按摩等。
4、12月19日患者肺部感染加重，呼吸科会诊后建议更换塑料气切套管，医方未能及时落实，直至12月24日抢救时发现金属套管不能与呼吸机连接时才予以更换，客观上延误了抢救。
该鉴定书对“因果关系”的分析意见是：
1、依据现有资料，目前己无法查明患者死亡时医患双方是否对死因存在疑问，故未行尸检的责任无法明确。鉴于未行尸检故本病例患者的确切死因无法明确。
2、根据患者入院前4天出现左侧肢体无力，入院当天出现右侧肢体无力，入院时体检存在四肢瘫痪的体征，结合头颅CT检查示双侧丘脑梗死，目前临床推断该患者系基底动脉顶端闭塞所致基尖综合征（脑梗塞的一种类型）的可能性较大。临床实践中此类患者常常存在球麻痹，极易出现误吸而并发肺部感染；结合患者高龄，自身存在糖尿病、高血压等基础疾病，感染则更加难以控制；病程进展迅速，多脏器功能衰竭的出现将难以避免，故患者的最终结局应主要与自身疾病的严重性及其自然转归存在相关性。
3、气切内套管遗留棉球的问题反映了医方护理上在气管套管更换流程上存在检查不仔细，给患者及其家属造成心理上的恐惧、身体上的不适。医方取出棉球后患者呼吸好转，血氧饱和度上升，故此不良事件与患者当时的脉氧下降之间存在相关性。年12月19日患者肺部感染加重，距离此事件发生已有10天以上，现有资料无法佐证医方在气切套管内遗留棉球事件与患者肺部感染及最终死亡之间存在相关性。
4、鉴于患者12月19日肺部感染加重，请相关科室会诊后建议更换塑料气切套管，但医方未能及时更换。根据患方陈述及医方移交的抢救病历记载（来源于医方的电子病历档案），在救治过程中存在“更换气切套管，连接呼吸机辅助通气”的情节，由于医方未能及时听从相关科室建议予以更换套管，导致在12月24日进行抢救连接呼吸机时失败，对患者的救治可能存在一定的影响，故医方的过错也与患者的死亡之间存在一定的因果关系。
该鉴定书最终认为，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行〉》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。
（三）、第三次补充鉴定申请情况：
患方对省医学会的医疗事故技术鉴定书存有异议，要求补充鉴定。
省医学会于年4月26日作出《关于医疗事故争议再次技术鉴定的答复函》（医鉴案），主要内容如下：
（1）关于补充鉴定问题。《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》中均未涉及“补充鉴定”内容。如对省级医学会的医疗事故技术鉴定不服，可申请中华医学会鉴定。此答复函是根据当事方要求，就鉴定有关问题再次组织专家给予进一步解释、说明，并非补充鉴定。
（2）医院在年12月23日出具生化检查报告单，其中记录脑钠肽ng/L。临时医嘱单记载，年12月23日19:15医方予以呋塞米注射液1支/20mg/静脉推注。依据目前已有的病历记载（即12月23日的生化检查报告单及12月23日临时医嘱单）。患者住院期间的脑钠肽数值升高，只是提示存在心功能不全的可能；根据12月21日-12月24日病程记录记载，医方已考虑到患者有心功能不全，并使用了扩血管及利尿药物。临床判断心功能衰竭要综合临床症状、体征及相关实验室检查结果来考虑。
（3）医疗事故技术鉴定只能以病历资料作为判定依据。病历资料的缺失及真假的责任认定，不在专家鉴定组的鉴定范围。
（4）气切内套管遗留棉球的问题。医方在气管套管更换流程上存在检查不仔细，给患者及其家属造成心理上的恐惧、身体上不适。医方在取出棉球后患者呼吸好转，血氧饱和度上升，此不良事件与患者当时的脉氧下降之间存在相关性。患方在窒息后患者出现一系列胃肠道反应，因未见相应病历记录，无法做出认定。经处理后脉氧上升，以上突发状况造成患者一过性缺氧。鉴于年12月19日患者肺部感染加重，距离此次事件发生已有10天以上，现有资料无法佐证气切套管内遗留棉球与患者肺部感染及最终死亡之间存在相关性。
法院查明：
1、行政处罚与行政复议、诉讼情况：
年12月26日7时27分许，公安分局派出所民警接指令称有病人突发脑梗于昨晚11医院死亡，家属不肯把遗体拉走，现场比较混乱，需民警到场。民警至现场后发现赵某死亡，且已告知心电监测数据异常的可能原因后，患方阻止医生撤离与遗体连接的急救设备，致使遗体长时间滞留病房。民警经屡次劝导，且向患方等人出示了关于维护医疗机构秩序的通告材料后，医院于年12月26日11时许准备撤离急救设备，将遗体搬离病房。此时赵某手持钢叉，以扬言拔掉其父呼吸机就自杀的极端方式明确拒绝。民警立即制止赵某的行为，后将其传唤至派出所。
同日，派出所将该案受理为行政案件。公安分局经调查后同日作出公（长）不罚决字[]77号不予行政处罚决定。赵某遂向市公安局申请复议。
复议机关于年3月18日作出复议决定，认为公安分局作出的公（长）不罚决字[]77号不予行政处罚决定事实清楚，程序合法，但适用法律错误，因公安分局已自行撤销行政行为，确认该不予行政处罚决定违法。
年3月29日，公安分局经处罚前告知，对赵某重新作出吴公（长）不罚决字[]37号不予行政处罚决定书，认为赵某等人阻止医生撤离急救设备，扰乱单位正常秩序，致使部分医疗不能正常进行，情节特别轻微，故决定不予行政处罚。
赵某仍不服，诉至法院。区人民法院于年1月24日作出()行初号行政判决，驳回赵某的诉讼请求。后赵某上诉至中院，中院于年8月10日作出（）05行终号行政判决，驳回上诉，维持原判。
2、医疗服务合同纠纷诉讼：
年4月10日，医院为被告向一审法院提起诉讼，医院返还医疗费用元（视鉴定结算结果调整），案由为医疗服务合同纠纷。
该案审理中，赵某申请对其父亲住院期间的医疗费用的合理性进行鉴定。鉴定中，双方共同前往市医学会取回鉴定时提交的赵某的病历资料，其中有住院号为（两套）、、的病历资料四套及双方共同封存的住院号为的病历资料一套，另外还有年12月23-25日的病程记录（含抢救记录）一份（两页）、年12月25日的死亡记录一份、死亡病历讨论一份。上述住院号的病历资料由赵云侠提交给市医学会，双方于年5月11日共同封订；病程记录、死亡记录医院于医疗事故鉴定前提交给市医学会，赵某不予认可。
经送鉴，某司法鉴定所以无相关鉴定标准作退卷处理，鉴定程序终结。后赵某申请撤诉，一审法院于年11月10日作出（）民初号民事裁定书，准许赵某撤回起诉。
年4月2日，赵某又向一审法院起诉，医院结算返还医疗费用元并赔偿损失（视鉴定结算结果调整），该案目前尚在审理中。
一审法院认为：
一审法院认为，《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，医院就医，最终抢救无效去世，医院的诊治行为存在过错，且与死亡结果之间存在因果关系的，则应承担侵权赔偿责任。对此，一审法院就双方争议的医疗事故技术鉴定书、医疗过错大小、因果关系比例、损失金额等问题，结合双方的主张、举证，分析认定如下：
一、关于市、省两级医学会的医疗事故技术鉴定书的意见是否采纳的问题。
赵某（原告）认为，上述两份医疗事故技术鉴定书所依据的检材（病历）不具有真实性、客观性和完整性，基于此作出的鉴定意见应当不予采信；且鉴定分析意见存在错误，遗漏鉴定事项，但由于病历缺损内容无法还原，不同意进行再次鉴定或重新鉴定。
医院则认为，赵某正是不服号技术鉴定书才申请再次鉴定，由省医学会做出最终的医疗事故技术鉴定书，因此应以省医学会作出的医疗事故技术鉴定书为准，根据该报告，其仅承担轻微责任。
一审法院认为，根据一审法院询问及双方在（）民初号案件中对本案所涉病历资料的质证意见，双方对于住院病号为（两套）、、、的五套病历资料均无异议，医院提交的上述病历之外的年12月23-25日的病程记录（含抢救记录）一份（两页）、年12月25日的死亡记录一份、死亡病历讨论记录一份，而前述赵某未认可的病历资料，省医学会在医疗鉴定过程中并未采纳，也未对该病历对应期间的诊疗行为作出评价，且根据省医学会的答复函，鉴定专家组亦无法对病历资料的缺失作出责任认定，因此，省医学会根据现有双方认可的真实的病历资料作出医疗事故技术鉴定书，具有相当的客观性、中立性，而该份鉴定书系赵某不服市医学会做出的鉴定书再次经市卫计委委托给省医学会作出，程序合法，效力高于市号技术鉴定书，形式上亦符合《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，故一审法院对于江苏0**号技术鉴定书的真实性、合法性、有效性予以认定，该鉴定书应当作为一审法院认定医方过错和因果关系的参考依据。
二、医院的医疗行为过错问题。
1、病历材料的真实性、完整性问题。
首先，病历记载存在遗漏的不规范、不完整问题。医院未记录患者出现头皮血肿、面部皮肤破损及骶尾部皮肤破损（褥疮）、更换气切内套管遗留棉球事件的有关情况和处置措施，导致病历资料不完整，也因此可能导致对于患者赵某病情发展及最终死亡结果的原因做出完整、连续的分析和判断失去依据。
其次，年12月23-25日的原始病历去留或缺失问题。医院称，住院病号的病历在年12月25日凌晨被赵某强行拿走，其当时就病历问题向公安机关报警，但赵云侠始终没有还给其，因为年12月23日、24日的病程记录没有满一张纸，加上25日的抢救记录才写满一张纸，所以当时没有打印出来，只要打印出来由主治医生签字盖章放到病历中就是原始的病历资料。根据国家规定，病程记录可以在抢救结束之后6小时之内补记，当时补记并未完成，赵某抢走的是不完整的病历，不包含年12月23-25日的病程记录（含抢救记录）一份（两页）、年12月25日的死亡记录一份、死亡病历讨论一份，这些材料系其完成后直接交给了医学会。为此，医院提交了由派出所出具的《处警经过》一份。经质证，赵医院闹事，而是采用中医的方法对其父亲进行抢救，也没有抢夺病历。赵云侠同时称，年12月25日凌晨1-2点，其到医生办公室拿病历看，由于父亲当时在抢救，其就把病历拿到病房去看，值班医生曾丽丽在场，并未提反对意见。因为其每周二请中医专家会诊，多次拿病历给专家看，医院也习以为常了。其后来看到病历没有对年12月6日的事故进行补记，加之抢救父亲紧急，就把病历放在病房没有及时归还，院方当时也没有要求其归还，其也没有做任何的隐匿、毁损或修改。其拿到的病历中没有23-25日的病程记录，医院连同12月6日的事故及事故后的护理症状补记给其，但院方不同意，甚至到了医调委都不肯补记。而医院在鉴定时提交的病程记录、死亡记录和死亡病历讨论是伪造的，其不能认可。
一审法院认为，根据《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本案中，在赵云侠于年12月25日拿走住院号的病历资料时，没有12月23日-24日的病程记录，医院提交的病程记录看，是和年12月25日的抢救记录打印在一张纸上，医院虽述12月23日、24日的病程记录系当日记录，但未能提交证据证明，而前两日的病程记录可能存在书写延迟的情况，一旦书写延迟，有可能导致记录的准确性下降，因前两日并非系抢救记录，不应出现补记的情况。根据双方所述，医院允许可以查阅原始病历资料，医院，医院及时将12月23日-25日的病程记录及死亡记录、死亡病历讨论归入原始病历，而由于双方在赵某是否已经死亡及是否继续抢救上存在重大分歧导致不信任、冲突发生，赵某一直单方持有住院号的病历资料，从而医院无法完成病历资料的归档和后续封存工作，赵某对此存在一定过错。《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。医院虽持有上述病程记录、死亡记录、死亡病历讨论，但直到鉴定前才提供给医学会鉴定委员会，未能保证赵某的知情权（复制权），也足以导致赵某对上述材料的真实性产生合理怀疑，医院对上述12月23日-25日的病程记录及死亡记录、死亡病历讨论未能纳入到鉴定材料依据中存在一定过错，致使医学会无法对该段时间的诊疗行为是否存在过错进行评价。
2、住院护理是否到位的问题。
根据0**号技术鉴定书之意见，患者自身的基础疾病及本次入院病情决定了可以预见褥疮的发生，虽无法完全规避，但医院在避免褥疮方面存在未能积极翻身、按摩等护理不到位的情况。对此，一审法院予以认定，医院在赵某的住院护理方面存在过错。至于是否有效吸痰，根据前述鉴定意见书，医方的护理人员具备相应的资质，医院未对其父亲有效吸痰造成损害、妨碍恢复，但未能提供证据证明医方未有效吸痰，该主张缺乏事实依据，一审法院不予采纳。
3、患者出现头皮血肿、面部皮肤破损的问题。
从已查明事实看，赵某在最初入院时未发现血肿，由此可推断上述情况发生在住院期间可能性较大。根据号技术鉴定书、0**号技术鉴定书之意见，上述情况的出现可能与患者患有糖尿病等基础疾病基础上医方使用活血药物、低分子肝素等抗凝药物有关。虽然不能完全避免，但医院在预防、评估上存在不足，具有一定过错。
4、气切内套管遗留棉球的问题。
根据0**号技术鉴定书所载及双方在庭审中确认，年12月6日确实发生了气切套管内遗留棉球导致赵某呼吸困难的情况。医院陈述，气切套管用的是细的金属套管，每8小时需要消毒更换一次，都是由护士操作，护士更换完毕之后观察了3-4分钟就离开了，后家属呼叫，发现套管里遗留了棉球。一审法院采纳0**号技术鉴定书的意见，认定上述情况属严重不良事件，系医院过错。
5、未及时更换气切套管的问题。
根据病历记录及双方确认，年12月19日呼吸科会诊时，建议更换气管导管，以备必要时机械通气，但直到年12月24日抢救上呼吸机失败时才予以更换，存在落实不到位的问题。医院虽抗辩称会诊意见只是给主治医师治疗方面的参考意见，最终由主治医师和科室主任综合考虑后再决定是否采纳。一审法院认为，尽管会诊意见是参考性意见，但在抢救赵某时确实出现了临时更换气切套管连接呼吸机的情况，足以说明呼吸科的会诊意见是正确的，医院未能采纳正确的专家意见，耽误了抢救时间，客观上延误了抢救，一审法院采纳0**号技术鉴定书的意见，医院在抢救的及时性上存在过错。
6、年12月23日有无抗心衰治疗的问题。
原告认为，年12月23日，其父亲脑钠肽高达ng/L、乳酸2.7mmol/L，说明心脏功能严重不全，缺氧严重，已经达到危急值，其多次找到医生要求给父亲用呋塞米速尿抗心衰，但直到24日晚上5点左右才注射了呋塞米，23日根本没有注射过，医院提交鉴定的12月23、24日的病程记录记载，没有显示医院为父亲注射了呋塞米，可见医院临时医嘱单上记载“12月23日19:15呋塞米注射液1支/20mg/静脉推注”是虚假的。为此，赵某提交了收费明细复印件一份，显示年12月19日、21、22、24、25日有呋塞米注射液收费发药记录。医院对收费明细无异议，但认为有时晚上用的药物要到第二天才能计费，12月23日是晚上7点多注射的呋塞米，所以收费显示是在第二天即12月24日，按照赵云侠的说法，12月24日收费在早上8点多，到下午5点多才注射，明显不合常理。
一审法院认为，虽然收费明细未显示年12月23日有呋塞米注射液的记录，但包括该日医嘱在内的临时医嘱单包含在住院病号的原始病历资料中，在赵云侠拿走后一直由赵云侠保存直至年5月11日由双方共同封存，年12月23医院无伪造当日医嘱单的动机，年12月25医院无伪造医嘱单的可能，而医院作出的当晚用药第二日计费的解释有一定的合理性，故一审法院对赵某主张12月23日未用呋塞米的事实不予认定。结合当日的医嘱，医院给予赵某急诊电解质、血气分析、呋塞米注射等治疗，应认定已履行了积极治疗和救助的义务。
7、过度用药、过度诊疗是否存在的问题。
赵某提出，其父亲入住ICU后肌酐数值激增，最高达.6，医院多次要求做血透，其未同意，后医院停止西药，指标逐渐回落，最终在6月24日恢复正常，但没有哪一个肾功能恶化需要血透治疗的病人能在如此短的时间内恢复，明显是医院过度用药所致；医院存在超剂量、违反禁忌症、超药品适应症、无指征用药的问题，比如小牛脾提取物注射液，医嘱浓度是说明书的四倍，比如核糖核酸Ⅱ，医嘱长期使用，但肾病、糖尿病、中枢神经系统器质××变患者忌用，而其父亲有糖尿病、肾病、脑梗中枢神经病变，ICU期间血糖高到25，比如左卡尼汀粉针，系低血压病人增压用药，但其父亲高血压，未血透，使用增压药物治疗方向完全相反，比如地佐辛注射液，属于镇痛药，但其父亲脑梗全瘫，无疼痛指征；另外，在ICU住院期间，血常规、生化等几乎每天都检查，仅医方提供的化验单就有余张，大部分是无指征的重复检查。为此，赵某向一审法院申请对医院违反上述诊疗义务造成患者人身损害进行司法鉴定，后赵云侠又书面申请撤回鉴定。
医院则认为，根据市、省两级医学会作出的医疗事故技术鉴定书，其诊疗、检查行为均符合诊疗规范，均是对症用药，没有过度用药、违法用药。针对小牛脾提取物注射液，其提高药液浓度可减少输入病人体内的液体总量，减轻心脏前负荷，重症医学科静脉注射采用输液泵及注射泵进行，可严格控制输入药物的速度，采用这种方式输液，药物浓度不是主要