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作者：广州中医院关节外科中心庞智晖副主任医师、副教授
1.患者病情简介
64岁女患者主诉：双膝疼痛8年余，加重伴行走困难3年。
现病史：患者8年前无外伤出现双膝疼痛，呈隐痛，上下楼梯时明显，休息及平路行走时可缓解，不伴红肿、发热，当时未予重视。3年前无明显诱因感上述症状加剧，负重时疼痛加剧，伴肿胀，无皮温升高、皮肤发红，无绞索、打软腿，伴行走困难，双下肢乏力，至当地诊所予外敷草药等治疗后，症状无明显缓解。现为进一步治疗，门诊以“双膝骨性关节炎”收入院。
既往史：高血压病史约6年，收缩压最高达mmHg，平素规律服用褔辛普利钠1#qd降压，自诉血压控制可；冠心病病史约6年，平素规律服用倍他乐克半片qd、立普妥半片qd、氯吡格雷1#qd，改善症状，自诉平素偶感胸闷心慌，口服保心丸后可缓解。
专科检查：双膝肿胀，内翻畸形，“O”型腿，皮温、肤色正常，无色素沉着，无瘢痕、窦道，双膝关节内外侧间隙压痛（+），双膝关节活动度90°~°，麦氏征（-），抽屉试验（-），浮髌征（-），内外侧向应力试验（-），双下肢末端感觉、血运可。
2.诊断：1.双膝骨性关节炎
2.高血压病2级极高危组
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能2级
图1：双膝全长片
图2：双膝正位片
图3：双膝侧位片
术前影像学表现：双侧膝关节边缘、胫骨髁间隆突及髌骨后上下角缘骨质明显增生，部分骨赘形成，关节面硬化，双侧关节间隙不均匀变窄，以内侧为著，双侧膝关节内翻畸形。双侧膝关节边缘、胫骨髁间隆突及髌骨后上下角缘骨质明显增生，部分骨赘形成，关节面硬化，双侧关节间隙明显呈内窄外宽改变，双侧膝关节内翻畸形。
术前影像学意见：双侧膝关节退行性骨关节病；双侧膝关节内翻畸形。双膝关节退行性骨关节病，双膝关节内翻。
3.手术
（1）.麻醉
经过麻醉师会诊，从患者感受和手术安全的角度出发，采用气管插管全麻。
（2）.摆体位和标志手术切口
根据病情特点，患者右侧病情较重，因此手术顺序是先右后左。
图4.手术体位
图5.切皮入路，显露磨损的内侧软骨
图6.胫骨截骨图7.股骨开路和截骨
图8.抱髁测量股骨大小，四合一截骨
图9.试模，测试力线
图10.处理胫骨平台，脉冲清洗及注射鸡尾酒镇痛
图11.安装假体
图12.缝皮和初步包裹
左侧膝关节处理如同右侧膝关节。图13.术后双膝图14.术后双膝全长片及侧位片
双侧膝关节置换术后复查：现双侧人工膝关节各假体形态位置良好，人工胫骨平台假体柄位于胫骨上段髓腔内，支撑良好，未见塌陷，周围骨质未见断裂，人工关节轴线正常，关节间隙等宽，未见变窄，周围软组织稍肿胀。双髋及踝关节骨质未见异常。
4.术后功能康复指导：人工膝关节置换术目前已成为治疗各种疾病导致膝关节毁损病变的重要手段，但只把手术成功寄托在手术技术上，而不进行术后康复训练，则不能达到手术应有的疗效。
（1）.术后3天内维持长脚弹力绷带包扎和伤口引流，指导患者进行半主动和主动屈伸膝关节活动，活动范围至少达到30度。
（2）.术后第四天拔除引流管，开始在床边进行股四头肌训练和助行器辅助下的站立和行走训练。
（3）.术后5-7天，达到下述标准可以出院，一是手术伤口干洁，二是膝关节活动范围达到90度，三是手术切口疼痛可以忍受，不影响睡眠，四是学会了正确的行走训练方法。
（4）.术后两周回院复查，拆线，指导功能康复，在上述基础上进一步加强行走训练的强度，可达每隔两小时步行15分钟，并逐步提高负重程度到完全负重和扶持扶手上下楼梯。
（5）.术后三个月再次回院复查，期间手术侧膝关节会有不同程度的肿胀、疼痛和发热，这属于正常现象，但其趋势是逐步减轻，到三个月后基本恢复正常水平。
（6）.以后每年复诊一次，病情变化随诊。
术后一周下地锻炼